血浆置换治疗慢性重型乙型肝炎的临床分析

【摘要】  目的 观察血浆置换（PE）治疗慢性重型乙型肝炎的疗效。方法 选择天津塘沽传染病医院31名慢性重型乙型肝炎住院患者，均在内科综合治疗基础上联合PE治疗。观察治疗前、后临床症状及生化指标变化、死亡率及不良反应。结果 与PE治疗前相比，治疗后中毒症状明显改善，TB、 ALT、PTA、NH3下降明显（P＜0.01），Ca降低（P＜0.05），肾功能（BUN、Cr）、电解质（K、Na）、ALB、无显著变化。31例患者总死亡率为45.16%，无严重的不良反应。结论 PE是一种安全有效的治疗方法，对慢性重型乙型肝炎有肯定和可靠的辅助支持与治疗作用，联合内科基础治疗既可以改善重型病毒性肝炎患者的肝功能和凝血功能状态，维持内环境稳定，又可以提高存活率，降低死亡率，是一种值得更深入研究的新方法。
【关键词】  血浆置换 慢性重型乙型肝炎
    Abstract：ob[x]jective  To study the efficacy of plasma exchange（PE）in the treatment of chronic severe hepatitis B. Methods  Thirty-one of those suffering from chronic severe hepatitis B received plasma exchange combined with comprehensive treatment .Results  The serum bilirubin , ALT , PTA , NH3 ,Ca were decreased (P＜0.01, P＜0.05) compared with that before treatment .Total death rate was 45.16%. There appeared no severe adverse reactions. Conclusion   PE is one kind of safe and effective artificial supporting regime. Combined with other basic therapy of PE is valuable to improving serious toxic hepatitis patient’s liver function and enhancing the survival rate, which is the very subject deserving further study and efforts.
    Key words：  plasma exchange; chronic severe hepatitis B
    慢性重型乙型肝炎是肝功能损害严重、并发症较多的一种危重疾病，病死率高达80% ［1］，且药物治疗效果不理想。因此，国内外对血浆置换（plasma exchange，PE）治疗重型肝炎越来越重视。PE作为一种常用的人工肝技术，是一种非选择性解毒方法，可清除多种血液毒性物质，能迅速缓解因肝细胞大量坏死造成的体内毒物堆积，促进肝脏自发恢复，或为进一步肝移植赢得时间和创造条件。为探讨PE对慢性重型乙型肝炎临床疗效，我院2004年5月至2006年3月对31例慢性重型乙型肝炎在内科治疗的基础上加用PE治疗，取得了一定的疗效，现报告如下。
    1  资料与方法
    1.1  病例选择
    选自天津塘沽传染病医院2004年5月至2006年3月收治的31名慢性重型乙型肝炎住院患者。诊断及分期符合2000年《病毒性肝炎防治方案》标准 ［2］。其中男性25，女性6例，平均年龄（48.52±8.32）岁。早、中、晚期分别为8、16、7例。入选标准:18岁以上，治疗前检测血清HBsAg，抗-HBc均为阳性。排除标准：合并其他肝炎及老年患者（65岁以上）。
    1.2  方法
    1.2.1  基础治疗  包括休息、常规保肝治疗、LAM 100 mg/d，血制品的应用（白蛋白和新鲜血浆）、足够的能量和维生素、维持水电解质和酸碱平衡及预防并发症等。
    1.2.2  PE  PE治疗采用锁骨下静脉置管建立血流通道，应用日产PLASAUTO-IQ型血浆交换机及配套的1次性消耗材料进行治疗，为膜滤过式血浆置换，血浆分离器中空纤维膜的孔径为0.3 μm，膜面积为0.8 m2。治疗每次交换异体同型血浆2 500～3 000 mL，间隔时间为3～6 d，平均血浆置换3次，本组31患者共进行PE 92次少1次，多7次。观察PE治疗前后临床症状、体征：精神状态、乏力、食欲、腹胀等中毒症状，治疗前和治疗后1 d生化指标：天门冬氨酸转移酶（ALT）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）、钾（K）、钠（Na）、钙（Ca）尿素氮（BUN）、肌苷（Cr）、血氨（NH3），及各期死亡率、不良反应。
    1.3  统计学处理  计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
    2  结    果
    2.1  症状及体征
    经PE治疗后31例患者症状均有不同程度缓解，如食欲增强、腹胀减轻、精神好转，3例治疗前伴肝性脑病患者昏迷程度减轻，其中由Ⅲ降为Ⅰ者1例，Ⅱ降为Ⅰ者2例。
    2.2  治疗前后各项指标变化
    治疗后TB、 ALT、PTA、NH3下降明显（P＜0.01)，Ca降低（P＜0.05），肾功能（BUN、Cr）、电解质（K、Na）、ALB、无显著变化，见表1。表1  31例患者92次PE治疗前后实验室各项指标变化组别★与对照组相比，P＜0.05，★★ P＜0.012.3  各期患者死亡率
    31例患者总死亡率为45.16%，其中早、中、晚期死亡率分别为14.29%、43.75%、85.71%，见表2。
    表2  各期患者的死亡率分期例数存活死亡死亡率（%）总死亡率（%）早期8  7    1   14.29中期16  9    7   43.75   45.16晚期7  1    6   85.71
    2.4  不良反应
    31例中出现颜面、口周麻木27次（29.35%），皮疹8次（8.7%），寒战、发热32次（34.78%），经积极处理均好转。总不良反应发生率为72.83%，无严重的不良反应。
3  讨    论
    目前认为重型肝炎时，由于肝细胞广泛坏死，使得肝脏的解毒、分泌、合成和转化功能严重受损，导致有毒物质在体内蓄积并由此引发肾、脑等主要脏器功能障碍。常合并多种并发症，出现严重的内环境变化、水电解质失衡、各种毒性物质不能被代谢解毒、激素灭活功能下降、氨基酸比例失调、严重的内毒素血症等，将进一步加剧肝细胞坏死。
    人工肝血浆置换是近年国内迅速发展起来的一种治疗肝衰竭的方法，能祛除患者血清中胆红素、内毒素、中分子物质、TNFɑ及白细胞介素等炎性介质，并输入等量异体新鲜血浆，补充体内所必需的白蛋白、调理素、凝血因子，替代了肝脏的部分功能，使患者症状改善、内环境稳定。文献报道［3］，胆红素有较强的细胞毒性作用，重型肝炎患者血清胆红素水平＞342 μmol/L时其死亡率达64.45%，血清胆红素水平＞513 μmol/L时其死亡率达95.1%，可见重型肝炎患者血清胆红素水平愈高则预后愈差，病死率愈高。我们的治疗结果显示，PE治疗肝功能指标除血清白蛋白外，均有明显改善，尤其血清胆红素水平大幅下降，与治疗前相比，有显著性差异（P＜0.01)同时显示治疗后总死亡率为45.16%，早、中、晚期死亡率分别为14.29%、43.75%、85.71%，与夏仁兴等［4］等报道134例未进行人工肝治疗的慢性重型肝炎早、中、晚期死亡率分别为48.1%、77.5%、相比有显著性差异（P＜0.05)。进一步证实在内科用药的基础上，联用PE治疗优于单纯内科治疗。
    PE治疗后血清白蛋白水平无明显改变，其可能原因有二：一是多数患者在血浆置换前已补充白蛋白和血浆等制品，致术前血清白蛋白水平已经提高；其二是治疗用新鲜冰冻血浆，经我们检测其血浆白蛋白水平为(33.5±3.6)g/L。
    血浆置换后血钙水平较治疗前明显下降（P＜0.05），可能与新鲜冰冻血浆含有枸橼酸盐，大量快速输入时会结合血浆中的Ca 2+致血钙水平降低，因此血浆置换时应注意钙离子的补充。
    慢性重型肝炎患者体内氨代谢紊乱，血氨升高是诱发肝性脑病的重要因素之一。本研究通过对血氨水平变化比较发现，治疗后较治疗前明显下降（P＜0.01）。这一结果表明，PE治疗可以显著降低患者体内血氨水平，对防治肝性脑病及减轻肝脏负担有一定的疗效。
    慢性重型乙型肝炎由于机体中毒症状重，坏死的肝细胞在短时间内又难以完全恢复。因此，在PE后的72～96 h以后，伴随体内其他组织细胞内的有毒产物再次循环入血，会使中毒症状有所反复，各项生化指标有所回升。经31例临床观察表明，治疗1 w后总胆红素反弹不超过治疗前的70%，则一般预后好，而且早期死亡率明显低于中、晚期，因此，PE进行得越早，疗效越好，故选择PE的时机至关重要。
    PE发生的主要的不良症状为发热、发冷、以及口周麻木，较少见的是一些严重的不良反应如：过敏性休克、脑疝、DIC等［5］。我们的观察表明，不良反应的发生率为72.83%，无严重的不良反应，说明PE是一种比较安全的治疗手段。
    综上所述，PE是慢性重型乙型肝炎安全有效的治疗手段，在内科用药的基础上，联用PE治疗，既可以改善重型病毒性肝炎患者的肝功能和凝血功能状态，维持内环境稳定，又可降低病死率，值得大力提倡。
【参考文献】
  ［1］ 金福东，安平，孙兴安，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎临床研究［J］.中国血液净化杂志，2000，1（3）：204-206.

［2］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会修订.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2001，19（1）：56-62.

［3］ Tibbs C，Williams R.Viral causes and managenant of acute liver failure ［J］.J Hepatol，1995，22(suppl):68.

［4］ 夏仁兴，邓刚，方清，等.慢性重型乙型肝炎胆碱酯酶检测的临床相关研究［J］.寄生虫与感染性疾病，2004，2（1）：15-16.

［5］ 李海，康克诚，李谦，等.非生物人工肝治疗重型肝炎中不良反应分析［J］.中华传染病杂志，2005，23（5）：345-347.