纠正贫血对慢性心力衰竭患者左心室重构的影响

作者：杨巍,蔡彦1,梅育嘉2,黄慈芳1　　　作者单位：1 本院医务科 2 广西医科大学研究生院在读生 (南宁市红十字会医院心内科，广西 南宁 530012)

　　【摘要】目的探讨纠正贫血对改善慢性心力衰竭(CHF)合并贫血患者左心室重构的作用。方法选择CHF合并贫血患者100例,随机分为对照组(47例)给予洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或β受体阻滞剂等常规药物;治疗组(53例)在常规药物治疗基础上加用促红细胞生成素(EPO)、铁剂、输红细胞等治疗。治疗3个月后观察疗效并随访6个月。结果 治疗组心功能改善的临床显效率(66.0%)和总有效率(96.2%)均较对照组(46.8%和72.3%)显著提高(P<0.01),且无明显的不良反应出现;治疗后与治疗前比较血红蛋白(Hb)浓度显著增高,左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVDD)、左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)、二尖瓣血流舒张早期流速(VE)与心房收缩期流速(VA)比值(VE/VA)均有显著改善(P<0.01)。结论 纠正贫血改善CHF合并贫血患者的心功能是一种比较安全有效的方法,能显著升高Hb浓度,改善左心室重构。
　　【关键词】 促红细胞生成素;红细胞;慢性心力衰竭;左心室重构
　　多项研究表明慢性心力衰竭(CHF)合并贫血相当常见,贫血可能在CHF的转归方面起到了枢纽的作,被认为是心力衰竭患者临床预后不良的独立因子〔1〕。由此推测,通过纠正贫血也许能改善CHF合并贫血患者的心功能。而纠正贫血会增加血容量，增加心脏负荷，在以往治疗中是相对禁忌证。本文在常规治疗基础上加用益比奥(EPO)、铁剂、输注红细胞治疗CHF合并贫血的53例患者，旨在探讨纠正贫血对CHF合并贫血患者的临床疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我院2008年1月至2010年3月心血管病区收治的CHF合并慢性贫血患者,所有的病例排除继发性贫血(如活动性消化道出血等)。根据病史、体检以及实验室检查排除肝功能不全患者，将上述入选病例随机分为纠正贫血治疗组和对照组。治疗组53例(男31例,女22例)，年龄58～84(平均63.8±4.9)岁;其中冠心病19例,高血压性心脏病9例,扩张型心肌病11例,风湿性心脏病10例，糖尿病性心脏病4例。对照组47例(男30例,女17例)，年龄56～87(平均63.2±6.5)岁;其中冠心病17例,高血压性心脏病8例,扩张型心肌病10例,风湿性心脏病9例，糖尿病性心脏病3例。两组患者在年龄性别、基础心脏病构成、Hb浓度、基础心功能及基础运动贮量等方面差异均无显著性(P>0.05)。
　　1.2 方法

　　两组患者均予规范心力衰竭治疗。予足量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，不能耐受干咳者换用转换酶受体拮抗剂(ARB)同时给予β受体阻滞剂、利尿剂(包括安体舒通)、洋地黄类治疗。治疗组Hb在80 g/L以下的患者给予输红细胞2 U， 1次/w;Hb在65 g/L以下的患者， 2次/w。待Hb浓度达90 g/L以后同Hb在90 g/L以上的患者一样，使用EPO 3 000 U/次,2次/w皮下注射;同时予硫酸亚铁10 ml/次,3次/d,至患者Hb浓度达到并维持在120 g/L或以上(平均周期3月)。观察两组用药前和治疗3月后的临床心功能变化、彩色多普勒超声心动图检测左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDd)、舒张末期容量(EDV)、左室收缩末期容量(ESV)、二尖瓣舒张早期血流峰值/心房收缩期血流分值(VE/VA)，并检查血、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、心脏X线片。心功能疗效评价标准:治疗后心功能改善2级以上者为显效,改善1级为有效,不足1级或心力衰竭加重为无效。随访时间6个月，观察再住院率。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 11.0软件进行分析，计量资料以x±s表示,组间比较用t检验。
　　2 结 果
　　2.1 两组临床疗效的结果
　　两组心功能改善的显效率和总有效率差异有显著性(P<0.01),治疗组的总有效率与对照组相比提高了23.9%。见表1。
　　2.2 两组治疗后观察6个月再住院率比较

　　治疗组再住院率11.3%，对照组为44.7%，治疗组显著低于对照组(P<0.01)。治疗组无死亡病例，对照组死亡4例。
　　2.3 治疗前和治疗3个月后Hb及心脏超声指标的变化

　　治疗组治疗3个月后与治疗前比较Hb、LVEF、LVDD、LVEDVI 、LVESVI、VE/VA均有明显改善(P<0.01)，治疗组与对照组比较差异有显著性(P<0.01)。见表2。
　　2.4 不良反应

　　治疗组出现皮肤瘙痒4例,无血压增高及血栓形成病例,肝肾功能无异常改变。表1 两组临床疗效比较表2 两组治疗前后Hb及心脏超声指标变化
　　3 讨 论
　　CHF是各种心血管疾病发展的后阶段，随着心血管疾病治疗方法的进步和人口寿命的延长，心力衰竭的发生率逐年增加，已成为主要公共卫生问题〔2〕。近年研究证实贫血是CHF患者死亡率增高的独立危险因素,与心衰的不良预后相关〔3〕。CHF患者出现贫血的发病机制：①细胞因子的影响:CHF患者肿瘤坏死因子α(TNFα)水平升高，干扰肾脏红细胞生成素的产生和骨髓红细胞生成素的活性,且心衰时肾脏灌注不足,肾功能减退,红细胞生成素的产生减少,可发生蛋白尿,也可使红细胞生成素、转铁蛋白从尿液中丢失。②营养不良:在CHF患者的贫血中起重要的作用。研究发现Hb水平低的CHF患者血白蛋白水平低,体重指数也较低。而体重指数较低,心功能也较差。③药物的影响:CHF患者使用ACEI可能会降低促红细胞生成素促进红细胞生成的作用而导致贫血〔4〕。④慢性失血或血液稀释:CHF患者应用阿司匹林可致胃肠道出血,以及慢性失血、血容量过多引起血液稀释等也可能是贫血的一个因素。⑤CHF使胃肠道功能下降,铁摄入减少以及铁利用障碍引起缺铁性贫血。一旦出现贫血,心脏的工作负荷将加重,引起左心室肥厚(LVH),并终使心功能变差,引起CHF。EPO在体内的主要作用是与红系祖细胞膜表面特异性EPO受体结合从而刺激其增殖与分化,临床上用于慢性贫血的纠正。但EPO的非红细胞生成作用机制尚不清楚。主要有以下两方面的作用。一方面有抗凋亡作用,在CHF中使用EPO治疗后能够改善血管和抗细胞凋亡〔4〕,就是由于其抗凋亡作用及刺激血管生成作用所致,另一方面，EPO还有促进血管生成作用。研究发现促红细胞生成素与血管内皮生长因子(VEGF)有同等的血管生成能力。CHF患者采用促红细胞生成素治疗后能够促进新血管生成,部分是由于促红细胞生成素促进了内皮祖细胞(EPCS)的动员所致〔5〕,所以在CHF伴贫血的患者应用促红细胞生成素治疗在校正Hb水平后使心脏功能和生活质量明显改善〔6，7〕。Bolger等〔8〕进行了一项随机的、前瞻性小样本观察,发现单独应用铁剂治疗合并有贫血的CHF病人,在贫血得到纠正的同时可以改善病人心功能。
　　本文发现单纯给予EPO和铁剂纠正贫血,特别是中、重度贫血,达到纠正贫血需要的疗程特别长、疗效不明显。本次研究特别注重对其中的中、重度贫血患者输红细胞治疗的观察，治疗组共给予输红细胞11例,缩短了纠正贫血的疗程，输2 U红细胞1～2次,没有CHF的发生，达到了治疗目的，改善患者预后。
　　本文结果表明，CHF患者采用常规治疗3个月后LVEDVI、LVESVI均有一定程度的下降,且有一定的临床显效率和总有效率。但在常规治疗的基础上加用EPO、铁剂、输血纠正贫血治疗三个月后心功能改善的临床显效率和总有效率均较对照组有显著提高;治疗组治疗后LVEDVI 、LVESVI下降的同时,且LVDD明显下降、Hb浓度显著升高,LVEF显著增加,与对照组比较差异有显著性。两组治疗后观察6个月再住院率比较,差异具有显著性. 本实验观察时间相对较短,暂时未发现高血压及血栓等不良作用,皮肤瘙痒考虑为铁剂所致。
　　本研究提示CHF合并贫血患者在基础治疗上联合EPO、铁剂、输血治疗能更显著改善左心室重构、提高显效率和总有效率,降低再住院率,且安全性较好。
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