BiPAP呼吸机治疗急性左心衰所致低氧血症的临床分析

【摘要】 目的：观察双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机面/鼻罩正压通气治疗急性左心衰所致低氧血症的作用及其对心功能的影响, 评估其治疗急性左心衰所致低氧血症的临床疗效。 方法：对18例急性左心衰并低氧血症患者，在常规药物抗心衰治疗基础上联用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗，观察患者治疗过程中动脉血气、呼吸频率(RR) 、心率(HR) 、 血压及临床症状变化，并进行相关分析。 结果：18例患者临床症状明显改善。BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗后2 h 动脉血氧分压(PaO2)较治疗前显著增高(P<0.01)， RR及HR较治疗前显著降低(P<0.01 或P<0.05)。结论:BiPAP呼吸机正压通气治疗可明显改善急性左心衰患者的低氧血症和心功能,可作为其治疗手段之一。

【关键词】 BiPAP呼吸机; 正压通气;急性左心衰;低氧血症

with hypoxemia due to acute left heart failure with facial mask/nasal mask positive pressure ventilation by BiPAP ventilator ba[x]sed on routine antiheart failure drug. Observed arterial blood gas, respiratory rate (RR), heart rate (HR), blood pressure (BP) and clinic symptom, and made correlation analysis. Results: All symptoms of patients were obviously improved. 2h after treatment, arterial partial pressure of oxygen (PaO2) significantly increased (P<0.01), RR and HR significantly decreased (P<0.01 or P<0.05). Conclusion: Facial mask/nasal mask positive pressure ventilation with BiPAP ventilator can markedly improve hypoxemia due to acute left heart failure and heart function, and is reliable choice for treatment.

　　[KEY WORDS] BiPAP ventilator; Positive pressure ventilitation; Acute left heart failure; Hypoxemia

　　急性左心功能衰竭(左心衰)合并严重低氧血症时常危及生命,临床治疗非常棘手。本组研究在抗心衰常规药物治疗的同时，用双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机治疗急性左心衰所致低氧血症,取得了一定疗效，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　将我院2006 年1月～2008 年12 月期间收住的因各种原因发生急性左心衰所致低氧血症的患者作为研究对象。纳入标准: (1)均有呼吸困难、强迫坐位、发绀、大汗、烦躁，部分患者咳粉红色泡沫痰，两肺布满湿性啰音和哮鸣音，可闻及舒张期奔马律，符合急性左心衰诊断标准[1]，经常规治疗无效;(2)合并低氧血症,有明显的急性呼吸困难表现,呼吸频率(RR)>30次/min,吸入空气时动脉血氧分压(PaO2 )<60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) , 血氧饱和度(SaO2 )<90%。本组患者共18 例，男性11例，女性7例，平均年龄(68.5±9.3)岁，其中冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病) 11例, 急性心肌梗死2 例，高血压性心脏病(简称高心病) 5例。存在Ⅰ型呼吸衰竭12例(PaO2 <60 mmHg)，存在Ⅱ型呼吸衰竭6例[PaO2 <60 mmHg，动脉血气CO2分压(PaCO2 )>50 mmHg]。

　　1.2 方法

　　常规治疗包括针对原发病的治疗和抗心衰治疗,即氧疗、吗啡、呋噻咪利尿、西地兰强心、硝酸甘油或硝普钠扩血管等治疗。BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗:使用美国伟康BiPAP 呼吸机,选用面罩,通气模式为压力支持/ 压力控制通气(S/T)。患者取半卧位,面罩用头带固定于面部,松紧适宜,防止漏气。呼吸机初始设定吸气压力( IPAP) 6 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa) ,呼气压力( EPAP)为2 cmH2O ,然后逐渐上调IPAP 水平,使患者RR ≤25次/min,潮气量(VT) 为7～10 mL/ kg , 并且患者能耐受。通常IPAP 上调至12～20 cm H2O , 同时逐渐上调EPAP 水平至4～6 cm H2O,至吸氧浓度(FiO2 )< 50 %时维持SaO2 ≥90 %。

　　脱机标准:(1)神志清晰,咳嗽有力,血压稳定,肺部无明显干湿性啰音; (2)在呼吸机氧浓度≤35 % ,支持压力≤10 cmH2O 情况下,患者自主呼吸为15～20 次/ min;(3)动脉血气分析指标正常。

　　1.3 观察指标

　　入院后立即予多功能监护仪持续监测RR、心率(HR)、血压(BP)及指端SaO2 ，分别于入院初及使用呼吸机后2、12 和24 h ,以及之后的每天进行1 次动脉血气测定,观察pH、PaO2 和PaCO2 动态变化,病情变化时随时检测，并观察治疗前、后临床症状及体征(呼吸困难程度、两肺哮鸣音及湿性啰音)变化。

　　1.4 统计学处理

　　所得数据以±s表示，治疗前、后的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　18例患者应用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗后，呼吸困难明显改善，体征消失或减轻，全部患者均未行气管插管治疗。

　　2.1 治疗前、后动脉血气指标的变化

　　患者上机治疗2、12、24 h 后PaO2 较治疗前显著增高( P<0.01) ，但治疗2、12及24 h各项指标间差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1。表1 BiPAP呼吸机机械通气治疗前、后动脉血气指标的变化注:与治疗前比较, *P<0.01。

　　2.2 治疗前、后呼吸频率和循环指标的变化

　　患者上机治疗2、12、24 h 后RR 和HR 较治疗前显著降低( P<0.05～0.01) ，但治疗2、12 及24 h RR、HR差异均无统计学意义(P>0.05)，收缩压(SBP)在治疗前无异常,治疗后亦无明显变化，见表2。

　　 表2 BiPAP呼吸机机械通气治疗前、后呼吸频率和循环指标的变化注:与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

　　急性左心功能衰竭一旦诊断明确，其针对性治疗常能迅速改善患者的病情。但有小部分患者经常规药物治疗，心衰不能及时纠正，逐渐出现呼吸、循环衰竭而导致死亡。过去认为正压通气增加胸内压会加重心脏负担,减少心排出量,因此，一般不主张应用机械通气治疗心功能衰竭,尤其是急性心肌梗死和低血压常被视为机械通气的相对禁忌证。近年来，这种观点已改变。重度急性左心衰竭伴有严重低氧血症患者,可能并发有高碳酸血症，危及其生命，而机械通气治疗可迅速纠正低氧血症、酸中毒，缓解左心衰竭症状[2]。Hillberg等[3]研究表明,持续气道内正压通气可以降低充血性心力衰竭患者的心脏前、后负荷,改善左室功能,提高射血分数和心排出量。近年研究亦显示，无创正压通气对于改善急性心源性肺水肿患者的临床表现和低氧血症也是安全有效的[47]。当心功能正常时,心排出量主要取决于前负荷,机械通气引起的胸内压增加可导致心排出量减少。但是对于左心功能已严重受损的患者来说,气道压力和胸内压的增加却能在一定程度上改善心功能。本研究根据患者的病情选用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗，结果亦表明，机械通气治疗2 h 后均能迅速纠正急性左心衰所致的低氧血症,减慢心率,减轻患者的呼吸困难,并且随着治疗时间的延长对动脉血气和心率无进一步影响。BiPAP机械通气是经面/鼻罩双向正压持续通气，可以通过以下的机制对急性左心衰竭起辅助治疗作用：(1)正压通气时胸腔内压升高，减少了体循环回心血量，从而减轻心脏前负荷，减轻肺淤血;(2)通过升高胸内压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左心室收缩时要对抗的一部分胸腔负压，并能反射性抑制交感神经兴奋性，降低外周血管阻力，起到减轻心脏后负荷的作用。(3)通过正压呼吸增加通气量，促进CO2排出;复张萎陷的肺泡，增加功能残气量，减少动、静脉分流，并通过肺泡内压力升高促进肺渗出吸收，有利于减轻肺水肿，从而改善通气/血流比例，提高肺氧合功能，提高动脉血氧含量，增加心肌供氧，并改善肺顺应性，降低呼吸肌作功。BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗具有操作方便、利于护理、无创、并发症少的特点，近年来随着技术的进步，其适应证和应用范围不断扩大。本研究证实BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气可明显改善急性左心衰竭的低氧血症和心功能,可作为治疗选择之一,在机械通气期间,应对患者的心脏和循环情况进行密切监测,并随时调整参数。

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