高原地区严重胫骨平台骨折88例救治体会

作者：陈建,熊杰,文朝远　　作者单位：解放军第8医院外科，西藏 日喀则 857000

　　【关键词】 高原;胫骨平台骨折;救治

　　胫骨平台骨折是常见的膝关节内骨折，常导致膝关节的不稳、疼痛及功能障碍。我院自2000～2007年共收治严重胫骨平台骨折88 例，经手术治疗及早期功能锻炼，取得了较满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男性56 例，女性32 例;年龄18 岁～63 岁，平均34.54±9.21岁;左膝38 例，右膝50 例。88 例中属开放性骨折25 例，闭合性骨折63 例，致伤原因：车祸伤16 例，高空坠落伤8 例，重物砸伤5 例，其它伤4 例;骨折分类按Schatzker 分类法[1]：本组88例中Ⅲ型外髁单纯塌陷骨折44 例，Ⅳ型内髁骨折17 例，Ⅴ型双髁骨折21 例，Ⅵ型双髁骨折涉及干骺端及骨干6 例。合并伤：半月板损伤6 例，外侧副韧带损伤5 例，内侧副韧带损伤4 例，前、后交叉韧带损伤3 例，腓总神经损伤2 例。

　　1.2 治疗方法

　　本组全部病例均采用切开复位综合内固定治疗。胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面复位是手术关键，选膝关节前内侧或前外侧入路，为防皮瓣坏死需将皮肤和皮下组织一起翻起，切开关节囊，检查半月板，显露关节面，尽可能复位骨折块，恢复关节面的平滑，根据骨缺损状况选用自体骨植骨。根据骨折类型选用支持钢板、加压拉力螺钉给予有效内固定。本组中拉力螺丝钉固定47 例，松质骨螺钉、螺栓或+钢丝联合固定23 例，T 型钢板固定+自体骨移植18 例。半月板切除4例，膝关节韧带修复共12例，其中外侧副韧带修复5 例，内侧副韧带修复4 例，前、后交叉韧带修复3 例，后侧副韧带修复1例。2 例腓总神经损伤患者在骨折内固定术的同时做了腓总神经探查修复术。术后切口常规负压引流48 小时，并早期X 线照片：骨折解剖复位或基本解剖复位74例(84.09%)。

　　1.3 结果

　　本组术后随访6个月～6年，平均2.50±0.75年，全部骨折愈合。治疗效果参照Merchant 评分标准[2]，优67 例，良10 例，可6 例，差5 例，总优良率达87.50 %。

　　2 讨 论

　　胫骨平台骨折，在治疗方法上的争论由来以久，在实践中，我们体会其治疗方法的选择应根据损伤情况、病人全身情况等而定。

　　2.1 手术适应症

　　严重胫骨平台骨折多为直接暴力所致，车祸是造成骨折的主要原因，此类骨折大多创伤严重，不仅造成关节严重粉碎骨折，而且骨折呈多平面，治疗有一定困难，并发症多，采用保守治疗是达不到要求的，骨折的稳定性也难以维持，若治疗不当，就会导致骨不愈合、关节僵直或创伤性关节炎。手术治疗能够达到骨折解剖复位，恢复关节的正常形态，对关节的功能恢复是有益的。通过对资料的分析处理，我们认为手术适应症为：开放性骨折，粉碎性骨折，合并有韧带或半月板损伤，劈裂骨折移位超过5 mm，塌陷骨折块凹入关节面超过8 mm 或侧方不稳> 10°，经闭合整复达不到解剖复位并影响膝关节功能者。

　　2.2 早期功能锻炼可以促进关节功能恢复

　　为了使关节功能恢复良好，我们主张早期在医师指导下进行非负重性的关节功能锻炼应循序渐进，鼓励病人由被动锻炼逐渐变为主动锻炼，早期借助CPM(持续被动运动器) 进行非负重功能练习是佳的锻炼方法，早期膝关节CPM 功能锻炼有利于关节功能的恢复，术后早期使用关节功能练习器可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折，特别是粉碎性骨折，能利用关节活动时关节面间的互相适应力量对骨折块进行二次复位。同时Salter[3]认为可以增加软骨的营养代谢能力, 刺激多能使间质细胞分化成关节软骨, 加强关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短了术后康复时间，提高了治疗效果。高原地区骨折愈合的力学性能变化较平原晚，因此需相应延长制动时间，防止过早去除固定而造成骨折延迟愈合或骨不连[4]。后期可借助理疗、按摩及其它器械进行锻炼，以达到恢复膝关节的功能。本组病例在坚强内固定的基础上，辅以早期的关节功能锻炼，关节功能优良率达87.50 %。

　　2.3 关于开放性骨折的处理

　　对于开放性骨折为能获得满意的关节功能，我们主张清创后积极采取内固定，尽量恢复关节的正常关系，选用简单、牢固的内固定材料，术中注意避免广泛剥离，减少软组织损伤范围，同时患者在急诊室就开始使用有效的抗生素，可以有效的降低术后感染的机会。高原地区由于日照时间长、紫外线强度大、气候寒冷、干燥，不利于细菌的生长繁殖，创伤切口的修复与愈合与平原地区有不同的特点[5]。实验研究结果证实，高原地区引起感染的细菌数量标准要高于平原地区，每克组织中的细菌数量为108 才出现伤口感染，而且感染时限明显比平原地区延长，平均引起感染时限为48小时，这与高原地区特定的地理环境、细菌生长繁殖速度慢有关[6]，这为高原地区开放性伤口清创缝合时间创造了有利条件。本组25 例开放性骨折，我们在清创的基础上，实施内固定，术后伤口亦Ⅰ期愈合，这说明高原地区在24 小时内清创闭合伤口，对伤口愈合无影响。

　　2.4 合并伤的处理

　　胫骨平台骨折同时怀疑有韧带损伤，术前应根据患者临床体征、应力X线片、关节造影等检查膝关节是否有不稳定，以协助诊断是否有膝关节韧带(包括前、后交叉韧带以及内、外、后侧的侧副韧带和关节囊韧带)的损伤，如有韧带损伤应积极予以修补，以增强膝关节的稳定性。本组韧带损伤者共12例均行修补术，术后随访膝关节稳定性较好。据报道，胫骨平台骨折合并侧副韧带损伤的患者未行韧带修补，术后随访发现膝关节稳定性不同程度地受影响[7]。半月板损伤如在边缘部应予以修补，如果损伤的半月板既不能愈合，又因其破裂严重而造成膝关节严重的功能紊乱，则仍应考虑全切除[8]。腓总神经损伤应尽早手术探查，功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。

　　【参考文献】

　　[1]Schatzker J， M cbroom R， Bruce D.The tibial plateau fracture[J].Clin Orthop, 1979, 138: 94.

　　[2]Merchant TC，Dietz FR. Long term follow up after fractures of the tibial and fibular shaft[J]. J Bone joint Surg(Am)，1989，71：599.

　　[3]Salter RB. The biologic concept of continous passive motion of synoviol[J ]. Joints Cliin Orthop, 1989, 242 (1)：12～25.

　　[4]梅芳瑞，赵慧毅，周军海等. 高海拔对骨折愈合生物力学性能的影响[J].中华创伤杂志，1999，(2)：117.

　　[5]温志大，郝景坤. 高原临床外科学[M]. 成都：四川科学技术出版社，1989.38.

　　[6]李恩平，雷明全，李显彬. 高原火器伤道细菌数量测定分析[J]. 西南国防医药，1994，(1)：47.

　　[7]孔克西，潘明德. 胫骨平台骨折[J]. 骨与关节损伤杂志，1995，10 (1)：19～21.

　　[8]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社，1999.1983.