T段抬高心肌梗死患者低白蛋白血症与近期预后的关系

     作者：阳维德,郑萍,罗秀锋　　作者单位：广西壮族自治区南溪山医院心内科，广西 桂林 541002

　　【关键词】 冠状动脉疾病,心肌梗死,低白蛋白血症,预后

　　血清白蛋白(Alb)是体内运输和清除有害物质的重要蛋白质分子，在临床上广泛用于评价肝功能及肝硬化患者的预后。研究表明〔1，2〕,急性心肌梗死合并Alb水平降低的患者住院期间死亡发生率显著增高，而Alb水平降低对于预测心脑血管疾病发病和各种原因的死亡风险有重要的价值。但目前有关ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者急性期Alb水平降低与近期预后的相互关系及其机制尚不清楚。本研究旨在探讨STEMI患者急性期低白蛋白血症与近期预后的关系，为正确评价病情和及时指导治疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年12月～2007年12月住院期间资料完整的STEMI患者128例，均符合2004年ACC/AHA诊断标准〔3〕;除外既往有慢性心衰史及慢性肝、肾功能不全者。其中男性 89 例，女性 39 例，年龄 33～86岁。合并高血压病84例，糖尿病43例。梗死部位分布：广泛前壁38例，前间壁27例，局限前壁11例，前间壁+高侧壁8例，下壁21例,下壁+右室梗死15例,下壁+后壁8例。其中前壁组包括广泛前壁、前间壁、局限前壁和高侧壁梗死;下壁组包括下壁、右室和后壁梗死。根据Alb浓度分为观察组(Alb<35 g/L)37例，对照组(Alb≥35 g/L)91例。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病和梗死部位等差异无统计学意义。

　　1.2 方法

　　患者均住入心脏病监护病房，入院后立即按STEMI治疗指南〔3〕治疗，常规行心电监护、监测血压、系列描记心电图、查心肌酶谱，第1周内复查肝、肾功能和电解质2～3次，并行超声心动图检查，记录左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)及室壁瘤发生情况。应用日立7 180全自动生化分析仪，采用溴甲酚绿法定量检测Alb浓度(白蛋白检测试剂盒由上海科华生物工程公司提供);应用ESAOTE Technos DU6彩色超声诊断仪，以胸骨旁左心室长轴切面2 a区测定LVDd，采用Simpson法测定LVEF。分析两组住院期间急性心衰(心功能Killip分级≥Ⅲ级)、心源性休克、心律失常(包括室速、室颤、2或3度房室传导阻滞、快速房颤等)及死亡等心脏事件发生率情况。

　　1.3 统计学处理

　　数据应用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，两样本率的比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 超声心动图检查结果比较

　　观察组LVDd较对照组明显增大(P<0.01)，LVEF较对照组减低(P<0.01)，观察组室壁瘤发生率较对照组增高(P<0.05)，见表1。表1 两组患者超声心动图检查结果比较(略)

　　2.2 患者住院期间心脏事件发生率比较

　　观察组急性心衰、心源性休克及死亡发生率较对照组明显增高(P<0.01)，严重心律失常发生率与对照组比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 两组患者住院期间心脏事件发生率比较〔n(略)〕

　　3 讨 论

　　低白蛋白血症是危重病人预后不良的重要指标〔4〕。但目前低白蛋白血症在STEMI患者中发生率尚无确切资料，本研究STEMI患者低白蛋白血症检出率为28.9%，低于上述研究，可能与病种及检测时间窗不同有关，有待进一步研究。本研究结果表明STEMI急性期低白蛋白血症患者左室重塑明显，可能与梗死面积较大、心肌损伤坏死较重有关。研究〔1，5〕表明，Alb浓度降低程度与急性心肌梗死患者病情及预后明显相关，Alb浓度降低越显著病情越严重，心源性休克和死亡发生率越高。本研究结果亦显示STEMI患者急性期Alb水平降低是病情发展中在生化指标上的表现，可预测梗死面积、病情及预后，而不是导致STEMI患者预后不良的内在因素。因此，STEMI患者发病后应及时动态监测Alb浓度，对早期出现Alb水平降低的患者，应引起高度重视，及时预防急性心衰、心源性休克及死亡等心脏事件的发生，有助于改善STEMI患者的预后。低白蛋白血症组心律失常发生率有增高趋势，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关，仍需进一步研究。

　　目前关于STEMI患者低白蛋白血症与预后不良关系的机制尚不完全清楚。本研究STEMI合并低白蛋白血症患者LVDd明显增大，LVEF明显降低，室壁瘤发生率增高，提示STEMI合并低白蛋白血症患者梗死面积较大。大量心肌坏死物质和为应答应激反应而在体内产生各种大量的细胞因子随血液循环进入肝脏并损伤肝细胞，影响白蛋白合成，加之严重应激反应状态下，机体耗能增加，均可导致Alb浓度降低。此外，研究表明急性心肌梗死患者Alb越低，则高敏C反应蛋白(hsCRP)越高，机体炎症状态越明显，在炎症状态下，不稳定斑块破裂产生肿瘤坏死因子(TNF)、IL1、IL6等炎症介质作用于肝细胞,抑制白蛋白mRNA的表达，白蛋白基因的转录受抑制,使白蛋白合成降低，终导致低白蛋白血症〔1〕。而慢性低白蛋白血症并不与心血管病事件相关，只有那些近期Alb水平动态降低的患者，即使Alb水平仍在正常范围，也明显增加心血管事件的危险，表明炎症过程可能与预后不良相关〔6〕。因此，STEMI急性期低白蛋白血症患者近期预后不良的发生机制，除梗死面积较大、应激反应较重外，炎症反应较重可能是解释其近期预后不良的另一个病理生理机制。炎症过程既是促进动脉粥样硬化斑块形成、发展过程中的重要环节，也是导致斑块不稳定、冠心病发病和促发各种心血管事件的重要因素〔7〕。因此，STEMI患者早期应用抗炎症反应药物如他汀类有助于改善预后。

　　综上所述，STEMI急性期低白蛋白血症患者的梗死面积较大，住院期间急性心衰、心源性休克及死亡发生率增高，近期预后不良。低白蛋白血症可作为STEMI患者近期预后不良的一个重要预测因子。如果对STEMI患者急性期Alb浓度进行系列动态监测，有助于为STEMI患者提供一个迅速、简便、价廉的预后预测指标。然而STEMI患者急性期Alb浓度降低的变化规律尚不清楚，仍需进一步研究。