急性硬膜下血肿预后相关因素的 探讨

【摘要】 目的 探讨影响颅脑损伤急性硬膜下血肿预后的相关因素。方法 回顾性总结2000年3月～2009年3月手术治疗256例急性硬膜下血肿患者术前及术后临床资料，通过logistic回归分析评价影响患者预后的相关危险因素。结果 术后恢复良好患者占42.2%，病死率为39.8%。影响急性硬膜下血肿术后是否恢复良好的主要因素包括：年龄(OR=4.91,P=0.002)、术前瞳孔变化(OR=3.73,P=0.003)、术前GCS评分(OR=5.64,P=0.000)、术中脑肿胀(OR=3.71,P=0.009)。急性硬膜下血肿患者死亡的影响因素：术前瞳孔变化(OR=2.60,P=0.023)、术前GCS评分(OR=4.66,P=0.000)、术中脑肿胀(OR=4.16,P=0.001)、术前低血压或低血氧(OR=5.47,P=0.000)。而术前头颅CT中线偏移程度、血肿量及血肿厚度、伤后手术时间与术后预后有关，但不是主要影响因素。结论 急性硬膜下血肿患者年龄小于40岁、术前GCS评分较高、术前瞳孔光反射存在、术前无低血压和低血氧、无脑肿胀患者恢复相对较好。
【关键词】 急性硬膜下血肿;脑肿胀;预后

A probe into the relevant factors affecting the prognosis of acute subdural hematoma　LI Jilin1, SHENG Luoping1, LU Linqi1, XIAO Jian1, CHEN Xuelin1,　YU Rutong2, CHEN Renhui1, CHEN Hua1, GU Quan1　(1. Department of Neurosurgery, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University,　Shanghai 201700, China; 2. Department of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of　Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China)

Abstract： ob[x]jective To investigate the relevant factors affecting the prognosis of traumatic acute subdural hematoma (ASDH) in craniocerebral injury. Methods The preoperative and postoperative data of 256 patients in our hospitals who underwent surgical intervention for traumatic ASDH were reviewed. The relevant risk factors affecting the prognosis of the patients were evaluated with multivariate logistic regression analysis. Results Functional recovery was achieved in 42.2% of the patients and the overall mortality was 39.8%. The factors contributing to the good functional recovery of ASDH included age (OR=4.91, P=0.002), preoperative pupillary variations (OR=3.73,P=0.003), preoperative GCS score (OR=5.64, P=0.000) and intraoperative acute brainswelling (ABS) (OR=4.16,P=0.001); preoperative pupillary variations (OR=2.60,P=0.023), preoperative GCS score (OR=4.66,P=0.000), and intraoperative ABS (OR=4.16,P=0.001), as well as preoperative hypotension and hypoximia (OR=5.47,P=0.000) were independent predictors for mortality. Although preoperative CT cramidline shift, thickness and volume of hematoma, and posttraumatic time for surgery were associated with postoperative prognosis, these variables were correlated with functional recovery in univariate analyses.Conclusion Functional recovery is more likely to be achieved in patients under 40 years of age, in the presence of higher GCS score and pupil light reflex, and absence of preoperative hypotension or hypoxemia preoperatively as well as ABS during surgery.

Key words: acute subdural hematoma; brainswelling; prognosis

急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma, ASDH)是临床上常见的颅脑损伤，多需要手术治疗，发病率占颅脑损伤的12%～30%，病死率占颅脑损伤的36%～79%;近些年来，虽然医疗条件不断改善并有颅内压监护出现，但病死率和致残率仍居高不下。本文回顾性总结我院和徐州医学院附属医院神经外科2000年3月—2009年3月共256例ASDH患者术前及术后1个月的临床资料，并应用Logistic回归对影响预后的相关因素进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集2000年3月—2009年3月共256例ASDH患者，其中男196例，女60例，年龄l4～84岁，中位年龄47.5岁。致伤原因：交通事故115例，坠落75例，击打40例，其他26例。合并硬膜外血肿95例，合并脑挫裂伤及脑内血肿175例，合并颅骨骨折130例，合并蛛网膜下腔出血230例。排除头颅CT提示硬膜外血肿需要手术患者、胸腹部合并伤患者、肝肾功能不全患者及糖尿病患者。
1.2 患者术后1个月的预后情况 按GOS评分评价预后。GOS 1分：死亡;GOS 2分：植物生存;GOS 3分：重残; GOS 4分：中残;GOS 5分：良好。GOS评分1～3分者为恢复不良组，4～5分者为恢复良好组。
1.3 治疗方案 所有患者入院后均给予完善的术前检查，无禁忌证者给予手术治疗。手术方式、手术适应证及术后治疗均按照《中国颅脑损伤救治指南》执行，术后必要时给予气管切开及呼吸机应用、积极预防和治疗各种并发症、营养支持及精心的观察和护理。
1.4 统计学分析 计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，影响预后的主要因素采用Logistic回归。检验水准：α=0.05。
2 结 果
2. 1 影响患者恢复因素的比较 见表1、2。表1 256例急性硬膜下血肿患者恢复效果影响因素的统计分析表2 256例急性硬膜下血肿患者死亡相关因素的统计学分析以下6种因素组间恢复良好的百分率存在显著性差异(P<0.05)：术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前GCS评分、头颅CT中线偏移程度、受伤后手术时间、术中脑肿胀。以下6种因素组间病死率存在显著性差异(P<0.05)：术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前GCS评分、头颅CT中线偏移程度、受伤后手术时间、术中脑肿胀。
2.2 影响患者病死率的主要因素 术前瞳孔变化、术前GCS评分、术前低血压或低氧血症和术中脑肿胀是影响患者死亡的主要因素(P<0.05)，见表3。
2.3 影响患者恢复的主要因素 患者年龄、术前瞳孔变化、术前GCS评分和术中脑肿胀是影响患者功能恢复的主要因素(P<0.05)。见表4。表3 256例急性硬膜下血肿患者死亡相关影响因素 优势比(95%CI)P值瞳孔反应2.60(1.13～5.93)0.023术前GCS评分 4.66(1.96～11.08)0.000术中脑肿胀4.16(1.82～9.48)0.001术前低血压或低氧分压5.47(2.34～12.07)0.000

3 讨 论
ASDH患者大多伴有不同程度的脑挫裂伤和皮层血管出血，病情变化快，术中、术后易出现严重脑肿胀，其病死率、致残率均较高，病死率高达50%～80%[1]，因此探索影响ASDH患者预后的相关因素是必要的。本研究通过对256例ASDH患者术前资料及预后进行回顾性分析，发现术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前GCS评分、术前低血压及低氧分压是与患者死亡相关的主要因素。而年龄、术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前GCS评分是影响患者术后功能恢复的主要因素。
Mosenthal等[2]研究发现在重度颅脑损伤患者中，高龄患者病死率是年轻患者病死率的2倍，年龄>65岁者病死率高达74%。本研究也发现这种趋势，并通过logistic多元回归分析发现年龄<40岁者术后恢复相对较好(OR=4.91，P=0.002)，分析原因可能是因为高龄患者伤前常合并重要器官和系统功能的降低，而外伤后易诱发其他病理过程发生;瞳孔变化和术前GCS评分也是影响ASDH预后的重要因素[3]。Zumkeller等[4]研究发现中线偏移程度、血肿量多少及血肿厚度对患者的预后均有影响(P<0.05)，沈宏等[5]报道血肿厚度>20 mm者病死率高达50%, 而中线移位>15 mm者病死率达63.1%。本研究结果显示中线偏移程度、血肿量多少及血肿厚度分别对患者的预后有影响，但通过多元回归分析发现这些因素并不是影响患者预后的主要因素。有学者认为伤后手术时间越短者预后相对越好[6];Tian等[7]报道在伤后4 h内手术者病死率为14.29%，而6 h后手术者病死率高达40.43%。本研究结果也显示4 h内手术患者比4 h后手术患者预后相对较好，提示严重ASDH有手术指征者应尽早选择手术，可改善预后、降低病死率。王勇等[8]报道重型颅脑外伤合并低血压者病死率明显高于无合并低血压者。潘明远等[9]报道重型颅脑外伤无低氧血症者比无合并低氧血症者预后要好。本研究结果也显示术前低氧血症或低血压者病死率为87.7%(OR=5.47，P=0.000)，而恢复良好患者仅为7.0%，因此认为术前低血压或低氧血症也是影响病死率的主要因素。
综上所述，通过对256例ASDH患者术前资料及预后进行回顾性分析，发现术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前GCS评分、术前低血压及低氧血症是影响病死率的主要因素。而年龄、术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前GCS评分是影响患者术后功能恢复的主要因素。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004: 445-448.

[2] Mosenthal AC, Lavery RF, Addis M, et al. Isolated traumatic brain injury: age is an independent predictor of mortality and early outcome [J]. Trauma, 2002,52(5): 907-911.

[3] 赵青江,赵佩林,王洪生. 急性硬膜下血肿预后因素临床分析[J]. 河北医学院学报,2007,24(2):59-60.

[4] Zumkeller M, Behrmann R, Heissler EH, et al. Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma[J]. J Neuro Surg, 1996,39(4): 708-713.

[5] 沈宏,杨小锋,刘伟国,等. 急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J]. 中华神经外科杂志,2002, 18(6):402-404.

[6] Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas[J]. Neurosurgery,2006,58 (Suppl 3):16-24.

[7] Tian HL, Chen SW, Xu T, et al. Risk factors related to hospital mortality in patients with isolated traumatic acute subdural hematoma: analysis of 308 patients undergone surgery[J]. Chin Med, 2008 ,121(12): 1080-1084.

[8] 王勇, 徐伟, 张志杰. 重型颅脑外伤合并低血压276例原因及预后分析[J].南通大学学报,2007,27(5):435-436.

[9] 潘明远,王光绿,罗大山,等.防治低氧血症在抢救重型颅脑外伤患者中的临床意义[J]. 淮海医药,2008,26(4):327-328.