腹腔镜在妇产科手术中的应用现状与进展

作者：逯彩虹，周艾琳，王海波，戴卫红，冯帆

　　【摘要】 随着腹腔镜技术的不断改进与临床技术水平的提高，腹腔镜已成为诊治妇科疾病不可或缺的手段，且发挥越来越大的作用，现将腹腔镜在妇产科手术中的应用现状与研究进展作一综述。
　　【关键词】 妇科疾病;腹腔镜术;综述文献

　　随着医学科学的进步，妇科手术逐渐由传统的单纯开腹手术向各种微创手术方式与改良的各种阴道手术方式变化。在变化与改革中，腹腔镜既可综观盆腹腔结构与解剖关系又能扩展手术视野，提高手术部位的清晰度，使妇产科临床医师开阔了眼界，增强了妇产科医师不断探索手术技巧、大胆创新与开拓的自信心与勇气，并导致妇产科医师思维模式的改变。小到卵巢囊肿的切除、大到各种早期妇科恶性肿瘤的盆腹腔淋巴结清扫、术的治疗。经过近20年的探索与实践，腹腔镜在妇产科手术的临床应用中取得了成功，获得了宝贵经验。其适应证、手术效果、优缺点、并发症等成为大家关心与探讨的热点，现对目前腹腔镜在妇产科手术中的应用现状作一综述。
　　1 腹腔镜在妇产科手术中的应用
　　11 腹腔镜用于异位妊娠的早期诊断及治疗[1，2] 腹腔镜下可直观看到异位妊娠的部位，一般多为输卵管妊娠，妊娠部位增粗、表面青紫，若破裂可见到局部破口与活动性出血，盆腔、直肠窝有大量积血与凝血块。若为卵巢妊娠，因卵巢组织疏松，血运丰富，多数妊娠部位有破口、活动性出血，盆腔出血多。若为腹膜及其他部位妊娠，局部可见包裹性凝血块，清除凝血块，局部有活动性出血，凝血块中可见退化绒毛。临床上多见输卵管妊娠，其手术方式主要有两种：(1)破裂严重、无生育要求者行由伞端开始的单纯患侧输卵管切除术;(2)年轻有生育要求者行保守治疗手术。清除局部凝血块与胚胎组织，或局部切开取胚术，盐水反复冲洗妊娠部位，浆肌层间断缝合。未破裂型伞端部位妊娠可由近至远端挤出胚胎。休克型异位妊娠由于血流动力学不稳定，传统的处理是开腹手术。经近年实践认为，腹腔镜在抢救休克中有其明显的优势，因在积极抢救休克的同时，用腹腔镜手术进腹快，镜下术野清晰，寻找出血点快，清理腹腔积血快，手术时间短，对休克患者的刺激小，术后康复快。腹腔镜手术的体位与气腹可加重休克患者的心肺负担，但异位妊娠患者一般较年轻，无内科疾病，失血性休克往往是短时间大量出血所致，只要术前术中积极输血、输液，纠正贫血，稳定患者血压，保持麻醉稳定与安全，一般情况下均可在腹腔镜下顺利完成手术。腹腔镜术后有发生持续性异位妊娠的可能，术中要完整取出绒毛、清理盆腹腔，术后定期复查血βHCG，必要时用药物巩固治疗。
　　12 腹腔镜手术治疗各种附件良性肿物 超声检查诊断卵巢良性肿瘤与术后病理检查符合率高达92%~95%[3]，术前结合肿瘤标记物，多数良性肿瘤能明确诊断，腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤安全有效，创伤小,术后康复快，住院时间短。镜下手术治疗卵巢囊性肿物，刺破囊皮，吸出囊液，完整剥除即可。治疗成熟畸胎瘤，将其中胚胎物置入自制无菌袋自穿刺孔完整取出，以防污染盆腔。其他实质性肿物或囊实质性肿物因有恶性肿瘤的可能，术前需完善各项检查，好开腹手术，腹腔镜下手术易致盆腹腔与穿刺孔种植。Wang等[4]报告1例畸胎瘤恶变患者，腹腔镜术后广泛盆腹腔播散转移。Viala等[5]报告，Ⅰa 与Ⅲ期卵巢癌患者分别于术后6周、19周发生穿刺孔部位种植转移。
　　13 腹腔镜下子宫肌瘤切除术 此类手术的难易与成败取决于子宫肌瘤的类型。肌瘤越突出表面，越容易发现与切除，主要的问题是肌瘤切除后创面的止血和切口的缝合，创面止血好用超声刀，单极电凝热渗透深度大，组织损伤范围大，存在影响愈合的危险因素[6]。切口多用间断或8字缝合。Seinera等[7]报告，气腹法腹腔镜术后肌瘤5年复发率为51.4%,可能与手术时遗漏了小肌瘤有关。在悬吊法腹腔镜术中，可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置，选择子宫切口，较完整的切除多发性子宫肌瘤，遗漏少，在一定程度上减少了肌瘤的复发率[8]。
　　14 腹腔镜下或辅助下子宫切除术 自1989年Reich报告腹腔镜子宫切除术以来，腹腔镜子宫切除已成为成熟的子宫切除术式。目前腹腔镜下子宫切除术式主要有腹腔镜子宫次全切除术(laparoscopically subtotal hysterectomy,LSH),腹腔镜全子宫切除术(laparoscopically total hysterectomy,LTH)，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)，腹腔镜鞘膜内子宫切除术(laparoscopically introfasial subtotal hysterectomy,LISH)。LISH与LSH用于宫颈检查正常的非恶性肿瘤的年轻患者，它保持了阴道、韧带的完整性，保护了盆底的承托力，保留了宫颈或部分正常的宫颈，保护了宫颈周围重要的感觉神经及正常的性功能，提高了患者术后的生活质量[9]。LISH由德国Semm教授[9]完成，还通过旋切子宫颈管及交界上皮，去除了宫颈残端癌的好发部位，预防了宫颈残端癌的发生。LSH术式较为简单，手术时间、术中出血量相对较少。传统的LISH手术并发症相对较多，比如圈套线滑脱,离断、套扎不紧导致宫颈残端、宫颈管残腔出血;举宫矫正棒使用不当导致邻近器官如膀胱、直肠、输尿管等损伤及盆腔感染等多种并发症。韦继红等[10]改进了手术，不用举宫器，减少了出血、感染与损伤;悬吊宫颈残端、防止了阴道壁及宫颈残端脱垂;加固套扎;以宫颈为固定点，先旋切再离断宫体，明显减少了并发症的发生。LTH是腹腔镜子宫全切除术中较难的一种，手术操作的困难主要是分离膀胱宫颈阴道间隙与直肠窝间隙，充分暴露足够的阴道以完整切除宫颈;切除宫颈与缝合阴道时要保障阴道不漏气。文献报道[11，12]，用阴道管、RUMI子宫操纵器及KOH穹窿切开指示器。国内文献报道[13]，用自制阴道塞，其中穿过子宫举宫器效果也较好。掌握LTH是腹腔镜高难度手术的步，它可进一步提高镜下操作技术，为开展腹腔镜广泛全子宫切除术奠定基础。LAVH在腹腔镜下可先松解圆韧带、附件，处理子宫动脉，明显减少了阴道手术操作的难度;扩大阴式子宫切除的手术范围，由于腹腔镜的辅助，子宫大小不再是此术式考虑的问题，大子宫在腹腔镜下行部分旋切并取出，剩余小部分自阴道可顺利取出。腹腔镜的介入也保障了手术的安全性。LAVH手术操作难度明显比LTH术式低，手术时间也明显缩短。
　　15 腹腔镜用于治疗不孕及子宫内膜异位症 不孕中输卵管、子宫、卵巢病变占女性不孕原因的78.6%[14]，其次是慢性盆腔炎和子宫内膜异位症，慢性盆腔炎在子宫内膜异位症中也有重要作用，不孕是内膜异位症的主要临床表现之一。腹腔镜检查可明确诊断不孕的病因，其主要表现为：输卵管炎症病变增粗、积水、梗阻、扭曲、粘连等;盆腔粘连带、盆腔炎性包块主要发生在输卵管与子宫、卵巢、侧盆壁、子宫后壁与直肠之间;盆腔腹膜或内生殖器浆膜呈紫蓝色、棕褐色、红色出血灶、卵巢巧克力囊肿，盆腔直肠窝异位囊肿等子宫内膜异位症病变。传统治疗女性不孕主要靠药物抗炎，时间长，效果不明显，腹腔镜可针对不孕的病因进行微创手术治疗，辅助全身抗炎或激素治疗，见效快，效果好，治疗后明显增加了受孕的成功率[15]。在腹腔镜下分离粘连带，排除输卵管积水进行输卵管整形，联合宫腔镜输卵管通液，确定输卵管梗阻部位，行输卵管造口术[15];清除炎性包块与脓肿，剥除巧克力囊肿，电灼内膜异位症病灶，反复冲洗盆腔，盆腔局部灌注抗生素消炎等术后可明显减轻慢性盆腔疼痛与痛经，术后指导患者尽快受孕或药物促排卵，明显增加了患者的受孕率，并且患者创伤小，术后康复快，现已成为治疗不孕与内膜异位症的重要手段。
　　16 腹腔镜用于妇科恶性肿瘤的诊治 妇科恶性肿瘤的正确分期在其诊断与治疗中起着非常重要的作用，在腹腔镜问世以前用开腹手术探查，对患者损伤大，应用受到限制。应用腹腔镜可直观看到恶性肿瘤在盆腹腔扩散与转移的真实情况;同时了解或切除盆腔、腹主动脉旁、腹膜后淋巴结，确定淋巴结转移情况，以明确诊断[16]，正确的临床分期有助于指导选择临床治疗方案。术后探查可评估治疗效果。腹腔镜手术治疗目前主要是针对Ⅰ~Ⅱ期的恶性妇科肿瘤。1989年Querleu率先开展了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，由于腹腔镜的放大作用，在腹腔镜下组织结构、解剖关系更为清晰，可清楚看到上腹部脏器，并且由于气腹的形成使腹内压较高，减少了小血管的出血，从而使腹腔镜下淋巴结清扫术的切净程度好于开腹手术;随着腹腔镜的不断改进与技术的娴熟，在处理附件与韧带，分离宫旁宫颈组织，打开输尿管隧道，游离输尿管，切除阴道等手术操作上有着开腹手术不可比拟的优势。腹腔镜下可施行盆腔和(或)腹主动脉淋巴结清扫术加全子宫切除术、广泛切除术、各种术。可完全由腹腔镜完成或腹腔镜辅助下行阴式子宫全切除术。术中患者创伤小，术后康复快。目前腹腔镜下肿瘤手术仍处于探索阶段，多数认为严重的盆腔广泛转移与粘连，应行开腹术，不可在镜下强行实施，否则会导致严重的脏器损伤。盆腔、腹壁、穿刺孔的肿瘤转移是大家关心的问题，妇科恶性肿瘤穿刺孔转移几率为0.97%，发生时间平均在术后80d左右。晚期卵巢癌、癌性腹水、姑息性手术、恶性程度高、低分化肿瘤腹腔镜术后发生率高，而子宫内膜癌、宫颈癌术后发生率低[17]。切除的淋巴结与脏器、癌灶要用取物袋取出，或经阴道取出，反复冲洗盆腹腔与盆腔灌注化疗药物可在一定程度上减少手术种植与扩散。术后化疗或放疗也是非常必要的。
　　17 腹腔镜在妇科其他方面的应用 Burch术是国际妇科泌尿协会的治疗张力性尿失禁的一线术式，腹腔镜Burch术是在膀胱上腹膜切口，分离进入耻骨后间隙，暴露膀胱颈与近端尿道，用丝线将阴道旁筋膜悬吊到同侧耻骨弓后库柏韧带上。整个手术过程较开腹手术清晰，出血少，止血快，创面小，术后康复快，效果好，尿失禁复发率低。腹腔镜与宫腔镜联合是诊断子宫畸形与其他生殖道先天畸形的 “金标准”[18]，使得检查更清楚，诊断更明确。近年腹腔镜也开始用于纠正与治疗生殖道畸形。手术不仅微创，而且效果好。性腺分化和发育异常者需及时手术切除，以防日后恶变，腹腔镜下图像清晰，寻找性腺更加准确，分离切除更加完整，体现了其微创的优势。采用回肠代阴道成形术是一种较好的方法[19]，其形成的人工阴道润滑，不干涩，无异味。腹腔镜或腹腔镜辅助小切口利用切割缝合器，切取部分回肠，分离扩大膀胱直肠间隙，置入人工回肠阴道，创伤小，康复快，预后好。
　　2 常见腹腔镜手术的并发症与处理腹腔镜手术的并发症与术者腹腔镜技术的熟练程度、设备条件、手术难度等相关。Querleu等[20]报告，腹腔镜子宫切除术并发症发生率为11.1%。冷金花[21]报告腹腔镜手术并发症发生率为1.3%。
　　21 穿刺损伤 (1)腹壁血管与腹膜后血管损伤，导致腹壁血肿甚至失血性休克，穿刺前用透光试验避开血管，穿刺后及时发现，及时电凝、修补，积极抢救;(2)脏器损伤，如胃肠道、膀胱损伤，特别是有开腹手术史、盆腔粘连者容易发生脏器损伤，术前清洁灌肠、排空膀胱，术中需仔细检查，及时发现，及时修补。
　　22 气腹并发症 腹膜外气肿、皮下气肿、大网膜气肿、肠道气腹等，临床表现多为气腹不对称，多数发生在术者初学阶段，多无需特殊处理，但若穿入膀胱可引起气尿，进入血管可致气体栓塞、肺栓塞，引起严重的呼吸循环衰竭。
　　23 术中损伤 (1)血管损伤：电凝不够，未能很好闭合。出血多能及时发现，立即电凝、缝合出血;若术中创面渗血未及时发现，在气腹或血管加压素消除后可发生延迟性出血，术后24h内发现者需再次手术止血，术后24h后出血点多难以找到，需严密观察，及时输血，必要时行血管栓塞术;(2)脏器损伤：主要表现为肠道与泌尿道损伤，多在解剖复杂，粘连严重分离时被损伤或电热损伤。肠道损伤若未累及全层无需处理，若累及全层或撕裂伤术中应及时修补;若术中未及时发现，电凝损伤术后肠壁坏死脱落引起肠穿孔，表现为术后3~7d发生急性腹膜炎，保守治疗无效时应开腹探查。膀胱输尿管损伤小者，术后留置导尿管7~14d，多可自行愈合，损伤大者术中及时修补或吻合。
　　24 术后并发症 (1)出血：多为电凝血痂脱落或局部感染引起，发生在术后10~20d，术后应积极预防感染，禁止过多活动以免出血;(2)脏器损伤：术中未及时发现，术后可表现为腹膜炎、肠穿孔、各种尿漏，积极抗感染、修补吻合，造漏、放置输尿道支架延期手术治疗等，偶有阴道损伤，主要是举宫器刺伤，多发生于初次接触腹腔镜者;(3)感染：多见于手术复杂、手术时间长的患者，术中血肿术后吸收不佳导致盆腔脓肿;(4)气腹导致的术后不适，有腹部憋胀、肩痛等，由二氧化碳气腹刺激膈肌神经放射肩部，减少胃肠道蠕动等引起，多数出院前自行消失;(5)切口疝;(6)下肢静脉炎、静脉栓塞：系术中气腹压力减少了下肢静脉的回流与循环，术后未及时下床活动引起。
　　25 其他 套圈线滑脱、离断;宫颈旋切不全、宫颈囊肿、宫颈残端出血、残端癌、残端平滑肌瘤等，多见筋膜内子宫次全切除术或子宫次全切除术。
　　3 腹腔镜技术的发展状况为满足临床微创需要，腹腔镜器械在不断的改进，新型腹腔镜也在不断的问世，它们有各自的优缺点供临床医师与患者选择。
　　31 传统腹腔镜技术即气腹腹腔镜手术 采取脐部10mm穿刺孔，辅助5、10、15、20mm等辅助穿刺孔进行手术操作。先在脐部穿刺气腹，置镜，手术视野大，但术中因穿刺孔较大，需借助气腹压力使患者有穿刺损伤和气腹不适等缺点。
　　32 显微腹腔镜 显微腹腔镜外径为2~5mm，辅助器械为3mm与5mm的抓钳、剪刀、电极等，用显微光束代替透镜光束。它与传统腹腔镜相比优点是：(1)无需先气腹，腹腔镜直接插入充气针内穿刺置镜，确定在腹腔内再形成气腹，减少了手术步骤，减少了气腹穿刺并发症;(2)局部麻醉下便可手术，手术时间长时可辅助静脉内麻醉，在门诊也可施术。患者创伤更小，术后康复更快。其缺点是：(1)镜头小，光纤束相对也少，画面比传统腹腔镜小40%，清晰度也稍差些;(2)显微腹腔镜焦距短，手术操作中须更接近病灶，使得视野缩小，容易导致操作不便与漏诊[22]。
　　33 无气腹皮下悬吊腹腔镜术 用长针在耻骨联合上4cm左右沿腹白线经皮下向脐下2cm 处穿出，用有钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆上，形成腹腔镜手术空间。其余手术操作与传统腹腔镜手术相同。无气腹腹腔镜手术避免了气腹引起的皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞、肠麻痹等并发症;避免了腹腔气体压迫引起的心肺功能障碍，适于老年人及有心肺血管疾病的患者。因无气腹的影响，无气腹腹腔镜手术操作如钳夹、分离、整理缝线、缝合、打结等更为方便与顺利。在无气腹情况下，避免了对妊娠患者胎儿的影响。手术设备相对简单，手术费用也较低。但无气腹腹腔镜下腹腔周边暴露稍欠佳，可采用多点悬吊法。
　　34 经阴道注水腹腔镜术[23] 将显微腹腔镜经阴道后穹窿置入盆腔，用生理盐水为膨胀介质，检查盆腔并进行手术操作。在门诊局部麻醉下可施术，可直观盆腔内宫体后方、输卵管、卵巢及其周围的病变情况，多用于不孕患者的检查与简单治疗。术后无需住院，门诊短时间观察，口服抗生素预防感染。与传统腹腔镜相比手术视野小，不适合复杂手术的治疗。
　　35 单孔非气腹腹腔镜术 将新型冷光源配在摄像头头部或悬吊式拉钩上，降低成本。把腹部套管改为悬吊式冷光源拉钩，便于暴露视野和腹腔内无影照明，采用悬吊形成无气腹空间，应用深部电动打结器便于缝合与打结。此种腹腔镜现处于实验研究阶段[24]，尚未用于临床。随着腹腔镜技术的不断改进与临床手术技巧的不断提高，腹腔镜已成为妇科疾病诊断与治疗不可或缺的手段，将会发挥越来越重要的作用，是妇产科医师必须掌握的技术和工作手段。
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