浅谈急性心肌梗死患者的静脉溶栓治疗

　 作者：栾双全　　作者单位：黑龙江省木兰县中医院,151900

　　【摘要】目的 总结静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床体会。方法 将住院治疗的100例急性心肌梗死病例随机分为尿激酶静脉溶栓治疗组50例和常规治疗组50例，观察两组临床疗效和并发症。结果溶栓治疗组冠脉再通、心功能改善、严重心律失常及死亡发生率分别为84.0%、8.0%、6.0%、2.0%;常规治疗组冠脉再通、心功能改善、严重心律失常及死亡发生率分别为60.0%、20%、12.0%、8.0%。两组比较，差异有统计学意义，P<0.05。两组出血并发症比较，差异无统计学意义，P>0.05。结论 采用尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死简便易行、安全有效，值得推广。
　　【关键词】急性心肌梗死,尿激酶,静脉溶栓,冠脉再通,出血

　　静脉溶栓治疗可使急性心肌梗死(AMI)患者梗死的心肌相关联的阻塞冠状动脉再灌注，挽救其缺血心肌，缩小梗死面积，提高心脏功能及患者生存率，是治疗AMI的主要手段之一。采用尿激酶静脉溶栓治疗50例急性心肌梗死患者，取得较好疗效，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料

　　选择住院治疗的急性心肌梗死患者100例，所有患者均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的溶栓适应证标准[1]，随机分为溶栓治疗组50例和常规治疗组50例。溶栓治疗组50例中男24例，女26例，年龄40～67岁，其中梗死部位位于前壁27例，前间壁7例，广泛前壁4例，下壁4例，下壁+右室壁8例，发病后12h入院;常规治疗组50例，男29例，女21例，年龄38～70岁，其中梗死部位位于前壁15例，前间壁4例，广泛前壁11例，下壁11例，下壁+右室壁9例，均在发病6h内入院。两组性别、年龄、梗死部位及发病入院时间等相比，差异均无统计学意义，P 均>0.05，具有可比性。
　　1.2 入选标准
　　所有患者均符合以下条件：①年龄≤75岁;②相邻2个或更多导联ST段抬高，肢体导联>0.1mV，胸导联>0.2mV;③持续胸痛≥30min，含服硝酸甘油症状不缓解者;④发病≤6h;⑤无溶栓及抗凝治疗禁忌证。
　　1.3 治疗方法

　　①溶栓治疗组：患者立即进行持续心电监护、止痛、卧床休息、吸氧、镇静、静脉滴注硝酸甘油和极化液、抗凝及活血化瘀等对症处理。口服阿司匹林300mg后，静滴尿激酶(100～150)×104U+生理盐水100ml，30min内输完。12h后皮下注射低分子肝素钙5000U，每12小时1次，连续5d。溶栓3d后阿司匹林改为75mg/d，长期维持。②常规治疗组：除不采用尿激酶溶栓及低分子肝素钙外，其余治疗方法与溶栓治疗组相同。
　　1.4 观察指标

　　①观察患者皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象，询问患者胸痛减轻情况及减轻程度;②心电图记录：溶栓前做l8导联心电图，溶栓开始后3h内每0.5小时复查1次12导联心电图，以后定期做全套心电图导联;③用肝素者以LeeWhite三管法或AFIT法监测凝血时间，正常分别为4-12min和35-45s;④发病后6、8、10、 12、16、20 h 分别查CK、CK-MB。
　　1.5 冠脉再通判定标准
　　①溶栓2h后胸痛基本消失;②溶栓后2h心电图抬高显著的导联ST段回落50%;③心肌酶CK峰距离发病16h内;④溶栓后2h内出现短暂再灌注心律失常。具备上述条件2项或以上者判断为再通，但仅具备①+④2项不能判断再通[2]。
　　1.6 统计学处理
　　应用SPSS11.3软件进行统计学处理，组间比较采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 疗效

　　溶栓治疗组冠脉再通、心功能改善、严重心律失常及死亡发生率分别为84.0%、8.0%、6.0%、2.0%;常规治疗组冠脉再通、心功能改善、严重心律失常及死亡发生率分别为60.0%、20%、12.0%、8.0%。两组比较，差异有统计学意义，P<0.05。
　　2.2 并发症比较
　　溶栓治疗组出血5例，占10.0%，其中上消化道出血3例，齿龈渗血和血尿各1例;常规治疗组出血3例，占6.0%，均为上消化道出血。出血患者经对症处理后均不影响后续治疗。两组出血并发症比较，差异无统计学意义，P>0.05。
　　3 讨论

　　AMI发生的主要原因是冠状动脉内血栓形成[3]，因此，溶栓疗法是目前治疗早期AMI的有效方法之一。溶栓治疗可挽救AMI患者缺血心肌，缩小梗死面积，保护左室整体和节段收缩功能，预防左室扩大和重构，降低病死率和并发症的发生率，改善近期和远期预后。尿激酶价格相对低廉，可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓。本研究在严格掌握适应证和禁忌证条件下，采用剂量(100～150)万单位的尿激酶静脉溶栓治疗AMI。研究结果显示：尿激酶静脉溶栓治疗AMI患者，对提高冠脉再通率、改善心功能、预防严重心律失常的发生及降低急性期病死率方面，溶栓治疗组均优于常规治疗组，差异有统计学意义，P<0.05。临床试验表明[4]：经静脉溶栓治疗，急性心肌梗死的病死率明显下降。症状发生4h内给予阿斯匹林和尿激酶治疗，AMI患者死亡率净下降可达35%。本研究中溶栓治疗组和常规治疗组死亡发生率分别为3.77%和20.00%，差异有统计学意义，P<0.05。溶栓治疗组中死亡的2例均为年龄较高患者，梗死面积较大，可能与老年人冠状血管弹性差，心功能低下有关。尿激酶静脉溶栓治疗的主要副作用为出血，在治疗过程中需监测出凝血时间和血小板。本组溶栓治疗组中出血5例，占10.0%，针对出血部位及程度对症处理后，均停止出血，不影响治疗。综上所述，对于AMI患者，在休息、吸氧、镇静、抗血小板、扩血管药及应用肝素抗凝等常规治疗的基础上，尽早充分持久地开通梗死相关血管，可缩小梗死面积，保护心功能，抢救患者生命，降低病死率。
　　【参考文献】
　　[1]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.

　　[2]中华心血管病杂志编辑委员会.第六届全国心血管病学术会议纪要[J].中华心血管病杂志,2001,29(2):66.

　　[3]宋文宣.实用心血管病药物治疗学[M].北京:人民日报出版社,2001:584-586.

　　[4]赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京:人民卫生出版社,2004:100-103.