前路钛板加钛网植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折

　　 作者：黎云冲 作者单位：云南省文山州人民医院骨科,云南文山,663000

　　【摘要】 目的 探讨前路减压胸腰椎前路钛板钛网植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的手术方法及临床意义。方法 选择应用胸腰椎前路钛板加钛网植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折48例。结果 48例患者术后均无神经功能损害加重，术后切口全部一期愈合，术后出现的神经功能改善情况：8例无神经损害者，术后功能良好;30例不全截瘫患者中，均有 Ⅰ～Ⅳ级恢复;10例全瘫患者，未有任何恢复。随访CT及X线片见植骨均已融合，未发现椎体高度明显丢失，无钢板折断及折钉现象。结论 对胸腰椎爆裂性骨折行前路减压钛板加钛网植骨内固定，对于来自椎管前方的致压因素， 手术直视下减压，能恢复脊柱的正常生理结构、重建其稳定性，病人术后神经功能恢复良好，且手术安全可靠。
　　【关键词】 胸腰椎爆裂性骨折,胸腰椎前路钛板,钛网

　　胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤为临床常见病，临床治疗目的为重建脊柱稳定及有效恢复神经功能。胸腰椎爆裂性骨折大多由垂直压缩暴力、屈曲压缩暴力所致，可合并扭转或侧向暴力，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱的稳定性，并可导致椎管狭窄、脊髓和马尾神经损伤。因此前路手术能有效减压清除椎管内前方致压物，同时应用钛网植骨联合胸腰椎前路钛板固定，重建病椎和上下椎体的序列及稳定。自 2005年7月～2012年5月应用胸腰椎前路钛板加钛网植骨固定治疗胸腰椎骨折48例，取得了较好的效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组48例，男32例，女16例;年龄25～65岁，平均45岁。受伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤20例，压砸伤10例。所有病例术前均行 X线、CT、MRI检查，显示椎体后侧骨块后移，椎管受压面积达50%以上。其中完全瘫痪10例，不完全瘫痪30例。有马尾神经综合征11例，后凸畸形 18°～42°平均33°。合并胸部损伤12例，颅脑损伤6例，四肢多发骨折15例。受伤到手术时间4～12d，平均7d。
　　1.2 手术方法：麻醉成功后，右侧卧位，腋下垫枕，调整腰桥; 手术入路：腰段骨折采用胸腹联合切口，胸腰段骨折采用改良“L”切口。切口沿病椎所处肋骨切开，切开胸膜暴露前纵韧带、椎体、椎间盘及节段血管，结扎节段血管，对病椎从左至右切除病变椎体的后1/2或2/3部分。显露后纵韧带及椎管，取出椎管内压迫骨碎块，前路减压，切除病椎相邻全部椎间盘及邻椎上下椎体终板后确定椎体高度，取等长钛网，将钛网内植入碎骨块，撑开放置钛网于病椎处恢复椎体高度并用胸腰椎前路钛板固定。放置引流。腰段椎体爆裂性骨折，行前、后入路均可，一般前外侧操作方便简单，取相应病椎平行腹内斜肌切口[1]，仔细分离腹膜后间隙，暴露腰大肌后结扎节段血管，连同腰大肌一同向外游离显露椎体。切除病变椎体的后1/2或2/3部分，同时减压，保护从椎间孔发出的脊神经，同法取出相邻椎间盘，取等长钛网，将钛网内植入碎骨块，撑开放置钛网于病椎处恢复椎体高度并用胸腰椎前路钛板固定。对胸腰段暴露时要在胸壁的起点上切断膈肌脚。
　　1.3 术后处理：术后给予预防感染、对症治疗。术后48 h拔出引流管，术后给予下肢关节被动功能锻炼。1周后在支具保护下可坐位，2个月后佩戴支具保护下扶拐下地站立及行走。
　　2 结果

　　所有病例切口全部一期愈合，未出现切口感染、神经损伤症状加重及其他并发症。术后随访10～28个月，平均14个月，复查X线、CT，椎体高度复位满意后突的脊柱畸形得到矫正，椎管前方后移的椎体骨块减压清除，后凸畸形矫正,18°～38°，平均31.5°。随访期间，所有病例未发现椎体高度明显丢失，内固定无松动和移位，术后根据ASIA评分，本组平均术后神经症状均有不同程度恢复，治疗效果满意。
　　3 讨论

　　胸腰段是脊柱的转折点，损伤机会较多。该类骨折椎体常呈粉碎状，骨片侵入椎管，致使脊髓、马尾严重受压及损伤。怎样有效重建脊柱稳定性及大程度恢复神经功能一直是骨科医生研究的热点。目前越来越多的学者认为，前路手术可以直接去除椎管前方的骨折片，较后路能更充分解除脊髓神经根压迫，为脊髓神经根功能恢复创造了有利条件。生物力学研究也表明，在不破坏脊柱后柱稳定性的情况下进行脊柱前中柱的减压及植骨融合，更符合脊柱损伤病理及脊柱生物力学的要求[2]。
　　在诊断上，胸腰椎爆裂性骨折具有典型的脊椎骨折临床表现，疼痛剧烈，不敢活动身躯，传导叩痛阳性;约半数以上病例伴有脊髓受损症状，其程度从不全性瘫痪到完全性瘫痪。①外伤史：以垂直纵向暴力多见;②临床表现：较一般脊柱骨折为重，且多合并脊髓受累症状;③影像学改变：X线平片可清晰的显示骨折线及其移位情况作为明确定位诊断，此外，尚应判定碎骨片(块)侵入椎管的深度及范围。对难以判定者，应常规行CT扫描或断层摄影。由于外科手术治疗可以明显提高疗效。因此，目前爆裂骨折的手术指征较宽。作者认为：在不稳定性骨折中，即使没有明显的神经学症状，为防止因椎节不稳引起继发性病变，亦应选择手术疗法。手术的优点主要是可以缩短住院日、大限度地改善神经功能、易于术后护理和防止畸形等。手术治疗的目的主要是针对不稳定性骨折的矫正和固定，或是对神经组织减压，或两者兼而有之。应用前路减压胸腰椎前路钛板加钛网植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，既兼顾了术后即刻稳定性与后期骨性融合，钛网植骨可以支撑及恢复椎体正常高度，从而恢复椎管的有效容积。恢复脊柱的正常生理曲度，以便于恢复前柱生理载荷传递作用[3]。本组术后获得满意椎体高度及生理曲度，有效重建脊柱的结构及稳定性，远期可达到骨性融合的目的。
　　【参考文献】
　　[1]唐天驷,钱中来.腰椎爆裂及滑脱症[J].中华骨科杂志,1997,17(1):5.

　　[2]Okuyama K，Abe E，Chiba M，et al.Outcome of anterior decompression and stabilisation for thoracolumbar unstable burst fractures in the absense of neurological deficit[J].Spine，1996，21(5)：620625.

　　[3]李利,史亚民,侯树勋,等.后路手术治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志,2003,2(1):65.