外伤性迟发性颅内血肿25例治疗体会

　 　作者：孙勇军 作者单位：大连金州区人民医院神经外科,辽宁大连,116100

　　【摘要】目的 探讨外伤性迟发性颅内出血对人体生命的危害性。方法　回顾分析25例外伤性迟发性颅内出血患者的资料。结果　本组确诊外伤性迟发性颅内血肿已经发生脑疝5例，其中死亡和重残占80% 。未发生脑疝20例，死亡、植物生存和重残占20%。结论　外伤性迟发性颅内出血脑疝前诊断及治疗对患者预后相当重要。
　　【关键词】颅内血肿,颅脑损伤,诊断治疗

　　外伤性迟发性颅内血肿(DTICH)在颅脑外伤中较常见，目前临床外伤性脑出血病例逐渐增多，病情重，病死率高，如果发现不及时可能会造成不可逆脑损害。我科于2005年7月～2010年7月收治外伤性颅内血肿320例，其中迟发性血肿25例占同期颅内血肿7.8%，报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1一般资料 本组男15例，女10例，年龄：10—20岁4例，21—40岁10例，41—55岁8例，55岁以上3例。受伤部位，枕部12例，额部8例,颞顶部3例，顶枕部2例。CT至确诊DTICH时间3小时—10天，其中12小时内10例，12——24小时8例，1—3天5例，7天和10天各1例。入院时GCS计分13—15分13例，9—12分8例，3—8分4例。
　　1.2临床表现：伤后有原发昏迷19例，入院时清醒者18例，有意识障碍这7例。治疗中出现意识障碍或意识障碍逐渐加重者20例。血压升高和脉搏减慢者15例。剧烈头疼呕吐及出现新的神经体征者14例。躁动着12例。颅内血肿清除术后意识障碍无好转或恶化者3例。
　　1.3影像学检查：头颅X线平片和CT扫描发现线性骨折8例，粉碎性骨折2例，受伤至CT时间：1小时以内5例，1—3小时10例，3—6小时5例，6—24小时5例。CT检查结果：脑内血肿3例，硬膜下血肿2例，脑挫裂伤14例，外伤性蛛网膜下腔出血10例，正常头部CT扫描3例。迟发性血肿部位和性质：枕部10例，额部9例，颞顶部6例。脑内血肿18例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿1例。
　　2　结果

　　手术治疗20例，出院时11例，轻残3例，重残4例，植物生存1例，死亡2例。非手术治疗5例，死亡1例，为脑疝晚期患者，其余4例，GCS计分13—15分，保守治疗，颅内血肿逐渐吸收后出院。
　　3 讨论

　　外伤性迟发性颅内血肿(DTICH)是指头部外伤后CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者;或清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者。CT检查距受伤时间越来越短，颅内血肿的早期发现率明显降低，而DTICH的发现率上升，DTICH患者预后差，文献报道死亡率高达25%—55%[1]。降低迟发型外伤性颅内血肿死亡率和致残率的关键在于早期诊断和治疗，其取决于对本病早期CT特征及临床征象的正确认识。本组25例中除3例CT扫描正常外，其余22例显示脑挫裂伤或和外伤性蛛网膜下腔出血。目前许多学者认为脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血是DTICH发生的重要基础[2]。我们认为颅脑外伤后短时间内CT检查发现脑挫裂伤或外伤性蛛网膜下腔出血，应警惕有发生DTICH的可能。本组CT至DTICH确诊在24小时内就有18例，占18/25。因此我们主张，凡脑挫裂伤和外伤性蛛网膜下腔出血者，在CT后24小时之内，应常规CT不定期扫描动态观察，以便及时早期发现迟发血肿。
　　对于颅脑外伤患者，不应该依赖CT检查的结果，而忽视临床动态演变。本组病例突出的早期征象是意识障碍进行性加重，有20例。其次血压升高和脉搏变慢15例，剧烈头痛呕吐及出现新神经体征14例。当临床出现上述情况之一时，应毫不犹豫复查脑CT。颅内血肿清除后，如果意识无好转或恶化，骨窗压力增高，也是复查CT的又一指征。
　　对于有明显占位效应DTICH应该尽早手术清除血肿，而对出血量小无明显脑室受压者，可先行保守治疗，严密监测病情变化，定时复查头部CT。DTICH的预后与早期诊断与否密切相关[3]本组确诊DTICH时已发生脑疝5例，其中死亡2例，重残2例轻残1例。未发生脑疝的20例中，死亡1例，植物生存1例，重残2例，轻残2例。因此，脑疝前确诊和治疗是相当重要的。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北技术出版社, 1998:334-341.

　　[2] 田力学,左焕琮,秦志平,等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志,1995.

　　[3] 林茂按,张子俊,王忠诚,迟发性外伤性脑内血肿[J].中华神经外科杂志，1990.