心脏移植术后高血压的危险因素及其对中期预后的影响

         心脏移植(hearttransplantation,HT)是经药物治疗效果不佳的严重终末期心力衰竭的佳治疗方法随着外科技术水平的提高和移植后免疫抑制剂应用经验的积累,HT患者的生存率和平均生存时间不断延长,但与此同时其远期并发症的发生率也有所增加高血压作为HT术后常见的远期并发症不仅是心血管疾病的危险因素,也对HT患者顶后有一定的影响,国外研究表明,HT术后高血压的发生率为50%--95%.国内由于长期存活患者较少,目前还没有相关研究.因此,我们回顾分析了在阜外心血管病医院连续行HT民术后存活时间)6个月患者的临床资料,记录术后患者发生高血压的情况,分析其危险因素及对患者中期预后的影响.
         资料与方法 
         1.研究对象:2004年6月至2012年5月.在阜-外心血管病医院连续行HT的患者共301例,/、选其中术后存活时间)6个月的患者265例进行回顾性分析,患者年龄平均47岁(37-56岁);男性216例(81.5%),女性49例(18.5%)心脏的原发病分别为心肌病202例(76.2%)、冠心病47例(17.7%)、瓣膜病5例((1.9%)、先大性心脏病5例}1.9%)和其他疾病6例(2.3%)_根据是否有高血压,将患者分为高血压组(152例)和非高皿压组(113例).
         2.高血压的诊断标准:嘱患者取坐位,在安静的环境中体息5--10min后测量血压高血压指连续3次测量胧动脉压力,平均收缩压)140nunHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压〕90nunHg或止在应用降压药物治疗.
         3.免疫抑制治疗方案:所有患者均使用巴利昔单抗2齐日(20mg/剂)诱导治疗,术后采用环袍素A或他克莫司、霉酚酸I}R和(或)硫{座嗓吟及泼尼松预防排斥反应.
         4.随访时间及内容:术后3个月内每2周门诊随访1次,此后每月随访1次至术后1年;1年后,每半年随访1次;3年后,每年随访1次记录以下内容:患者基本资料(年龄、性%U、身高、体质量、体质指数、心脏原发疾病、术前高血压和糖尿病史、吸烟史等),术前和术后资料(包括超声心动图、N末端B型利钠肤原、肝肾功能、血脂水平、空腹血糖、高敏C反应蛋白、免疫抑制剂使用情况等)和随访期间患者的存活状态、存活时间及死亡原因.
         5.统计学分析:采用SPSS17.0软件进行统计学处理二正态分布的计量资料以x士、表示,偏态分布计量资料以中位数(四分位数间距)表示;计数资料以率或构成比表示符合正态分布且方差齐性计量资料的组间比较采用两独立样本t检验,不符合止态分布和方差不齐计量资料的组间比较采用两独W/样本的}ilcO5or:检验;计数资料的组间比较采用才检验高Illl压相关危险因素的分析采用logistic向前逐步回归模型二生存分析采用Kaplar卜Meier法,两条生存曲线的比较采用分层次logrank检验采用双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义.
         结果
         1一般情况:265例HT患者的体质量为(63.5士12.引k}体质指数为(21.9土3.6)kg/ml.术前有吸烟史的患者131例(49.4%),有高血压史的患者46例(17.4%r)_患者术后服用免疫抑制剂环袍索人160例(60.4%),他克莫司105例(39.6%),霉酚酸酷242例(91.3%r),硫哇漂吟68例(25.7%r),西罗莫司_59例(22.3%),泼尼松265例(100).
         2.HT术后高血压的发生情况:患者平均随访37个月(20一57个月)随访期间发生高血压者共152例(57.4%),平均年龄48岁(37一56岁),其中男性134例(占88.2%)随访期间未发生高血压者共113例(42.6),平均年龄45岁(34}55岁),其中男性占72.6%心脏原发病为心肌病的患者术后发生高血压117例(57.9%),原发病为冠心病的患者术后发生高血压26例(55.3%,高血压的发生率差异无统计学意义(P>0.0_5).
         3.HT术后高血压的危险因素分析(表1):高血压组与非高血版组的男性、术前高血压病史、术后服用环饱素A比例和体质量、体质指数、术后1个月血肌配水平差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05);两组在其他方面的差异均无统计学意义(P均>0.05).
logistic向前逐步回归分析显示,男性(OR;2.27,95%CI;1.16}4.42,P<0.05)、术前高血压病史(OR;2.22,95%CI.l.05一4.71,P<0.05)和术后服用环抱素A(OR;2.54,95%C1.1.51一4.29,P<0.O1)是HT术后发生高血压的独立危险因素.
         4.HT患者术后高血压与预后的关系:随访期间共死亡患者16例.术后高血压组死亡9例,其中死因为肿瘤3例,移植物衰竭1例,感染1例,碎死1例,其他原因(顺从性差2例,全身系统疾病I例)3例;术后非高血压组死亡7例,其中死因为多器官衰竭2例,移植物衰竭1例,碎死1例,其他原因(顺从性差2例,全身系统疾病1例)3例.
         高血压组和非高血压组患者的生存率移植术后1年分别为和98.1%,术后3年分别为 97.2%和93.8%,术后5年分别为86.7%和93.8%-Kaplan-Meier法绘制的生存曲线见图l分层次logrank检验显示,高血压组和非高血压组的生存率差异无统计学意义(P>0.05).
         讨论
         2011年国际心肺移植协会(ISHLT)报告显示,HT术后1年和5年高血压的发生率分别为75%和90%、本研究中265例患者平均随访37个月,HT术后高血压的发生率为57.4%,低于ISHLT报告的发生率二其主要原因是本研究与ISHLT报告人选的患者具有一些不同的特征:(1)本研究患者术前有高血压病史的比例低于ISHLT报告(分别为17.4%和40.9%),而相关研究证实术后高血压的发生与术前高血压病史有关4·0\2/本研究患者平均年龄47岁,较ISHLT报告患者年轻7岁.
        

          SanchezLazar.等4发现,年龄是HT术后发生高血压的独立危险因素(3)本研究患者平均体质量63.5kg、平均体质指数21.9kg/时,分别较ISHLT报告患者轻14.5k.和小3.9kg/m-.而本研究表明,术后高血压组患者平均体质量和体质指数较大本研究的logistic向前逐步回归分析表明,术后服用环泡素A而非他克莫司是HT术后发生高血_压的独立危险因素,与众多研究结果相一致56长钙调磷酸酶抑制剂引起高血压的机制较复杂.除了导致全身及肾内血管收缩、水钠储留和短长期肾功能不全外,环抱素A在上调血管紧张素2受体、激活肾素一血管紧张索系统、直接损伤血管内皮细胞和肾近}t11小管细胞等方di}的作用强于他克莫司厂囚此,对术前有高血压病史或术后服用环袍素A、发生难以控制高血压的HT患者,我们认为可将环袍素A换为他克莫司.
         术后肾功能不全是HT术后发生高III山的危险囚素卜,而其发生是多因素共同作用的结果,包括术前长期心功能不全引起肾灌注小星、术中和术后的低血压过程及免疫抑制剂的使用等本研究Io;i}ti.回归模刑未证实术后1个月血肌酚水」是H'I'术后发生.}}J血‘压的独立危险因索原因可能为:(1)我中心常规L}}r.IiJL.利昔单抗进行免疫诱导预防旱期急性排斥反应从而在术后早明延缓或}年低i调磷酸I'4抑制剂使用剂量,使药物听致的肾功能损六较轻(2)国外新研究表明,ITT术行肾功能个全的发牛还与相应位点的基因多态性有关‘’仁同个了水由于特定基因表达的不同可表现出药物反r,,的个体化差异}‘,二国人H'I'术后肾功能不全与前两者的关系末见报道,还有待进一步研究本研究单因素分析结果还发现,术后高血J-t的发生与性Y!l和肥胖有关,与}肾移植的相关研左结果相一致.
         本研究显示,高血压对移植术后生存率无明显负面影响,其原因可能为:(1)在术后早期即对HT患者进行严密随丙和加强竹理及时发现术后阴压增高并积极治疗随访期间血比控制良好.无严重并发症发生,(2)本研究随访时间尚短.高血压的远期并发症对本试验患者长期生存率的影响还需进一步观察;(3)在Kaplan-Meier去绘制的生存曲线图中,HT术后高血压组和非高血压组的两条曲线有相交,提不心脏移植术后患者的巾期土存受多利,因索的影啊.
         高血压是HT术后常见的并发症通过注重其发生的危险因索、个体化选择免咬抑制方案及密切监测和控制H_压,HT术后高血压患者的中期生存率未受明显影响.
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