城市医疗资源调整及其作用的理论研究

【摘要】  　　阐述城市医疗资源优化配置的理论,分析目前我国城市医疗资源配置的现状和存在的问题,归纳我国城市医疗资源配置不合理的主要原因,提出城市医疗资源配置的逻辑框架和城市医疗资源调整与重组的功能定位,以及城市医疗资源调整与重组的方法和作用, 探讨在我国城市医疗资源调整中应注意的问题。

【关键词】  城市医疗资源 资源优化 理论模型

　　Theoretical Research on Medical  Resources adjustment in  Cities and its Effect

　　YI Hong ,HU Zubing，PENG Xiang，et al.

　　Hubei Maternal and Child Health  Hospital，Wuhan, 430070, China

　　【Abstract】  This article expatiated the theory of optimized allocation of medical  resources in  cities,and analyzed the situation and existing problems  about medical  resources allocation in  cities  in China. On the basis of concluding the major causes of the irrational medical  resources allocation  it brought forward the logical fr[x]amework and functional orientation of medical  resources recombination in  cities, and the methods and effects as well. In the meantime, the problems which should be paid attaition to were also explored.

　　【Key words】  Medical  resources in  cities；resources optimising; Theory model

　　城市卫生事业的发展,不仅体现在机构、床位、人员和设备等资源数量的增长和规模的扩大,更重要的是通过合理配置并有效利用医疗资源、优化服务结构来满足人民群众的基本卫生服务需求，并提高其健康水平。目前我国城市医疗资源的配置存在很大的不合理性,总量相对过剩而效率低下,医疗资源的配置与人民群众的健康需要和需求相脱节,和疾病模式、医学模式的转变不相适应。因此,从宏观整体上对我国的城市医疗资源进行调整与优化配置,有着十分重要的意义。

　　1  城市医疗资源优化配置的基本理论

　　1.1  医疗资源与医疗资源优化配置
   
　　医疗资源是提供各种医疗服务所使用的投入要素的总和，包括硬件资源和软件资源。硬件资源包括提供各种医疗服务所投入的全部资本和人力；软件资源包括信息、技术、管理、服务能力等。医疗资源优化配置是在效率优先、兼顾公平及优规划原则基础上进行的，能够满足有效性和经济性的医疗资源配置。

　　1.2  城市医疗资源的合理配置与优化配置
   
　　城市医疗资源配置与利用包括两层含义：一是医疗资源的分配，称为初配置，特点是资源的增量分配；二是医疗资源的流动，称为再配置，特点是资源的存量调整。城市医疗资源配置应遵循需要、公平和效益3个基本原则，在需要和公平的前提下，重视效益原则。
   
　　实现城市医疗卫生服务的供需平衡，是城市医疗资源配置的一级优化，即合理配置。在城市医疗卫生服务供需平衡基础上，对有限的医疗资源充分有效利用，获得大的卫生服务效益，这是城市医疗资源配置的二级优化，即优化配置。合理配置城市医疗卫生资源，实现供需平衡，是城市医疗资源配置的基本要求；实现城市医疗卫生服务效率和效益大化，是城市医疗资源配置的终目标。

　　2  城市医疗资源配置的现状、问题及产生的原因

　　2.1  我国城市医疗资源配置的现状
   
　　调查资料表明，我国80.0%的卫生资源集中在城市，而城市卫生资源的80.0%又集中在大医院；省、市级大医院的门诊病人中有64.8%、住院的慢性病病人中有76.8%可以在社区基层解决；门诊与住院病人中也并非全是疑难病例，绝大部分是常见病、多发病。我国政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为1∶22～23∶110～250，也就是说政府每给城市三级医院投入110～250元，给二级医院投入22～23元，仅给基层一级医院投入1元，扣除物价上涨因素，对城市基层一级医院的投入接近负增长。城市医疗服务体系呈现“一腿长、一腿短”的状况，既影响了医疗资源总体效能的有效发挥，无形中也增加了卫生服务体系的运行成本。

　　2.2  我国城市医疗资源配置存在的问题
   
　　(1)从医疗资源配置总量的角度来说，20世纪90年代以后，城市医疗服务供不应求的局面已得到改善，而卫生服务需求却趋向萎缩，供求发生新的不平衡，但卫生部门医疗资源的配置却仍以扩大规模为主。
   
　　(2)从医疗资源配置结构的角度来讲，城市的高层级医院聚集了各种高精尖技术、高学历人才和高科技设备，相比之下，城市基层和社区卫生资源数量少且质量不高。城市医疗资源配置出现的“倒三角”与居民卫生服务需求“正三角”的局面不相适应。
   
　　(3)从医疗资源利用效率的角度来讲，一是结构效率低下，市级及以上高层级的医院成本较高，费用也较高，但却只提供了区级、社区等低层级医院应提供的服务；二是工作效率低下，医院医生的工作负荷较低，每位医生日负担诊疗人次和住院床日及床位使用率等反映卫生资源利用效率的指标逐年下降；三是医疗设备利用效率低下，目前医院大型设备的工作能力发挥不到20％，体现出设备类卫生资源利用的低效率和浪费。
   
　　(4)医疗资源的配置与疾病模式的转变不相适应。目前我国城市医疗资源的配置，特别是基层卫生服务同城市化、人口老龄化、疾病谱改变、医学模式转变、群众卫生服务需求的变化及城镇职工基本医疗保险制度不相适应，这种资源配置方式将不利于进一步提高我国居民的健康水平。

　　2.3  我国城市医疗资源配置不合理的主要原因
   
　　(1)我国计划经济下原有的“条块分割”管理体制，致使行政管理机构重叠，医疗资源的设置不是从区域内人群的卫生服务需求出发，对服务半径、人口、交通便利程度、贴近和方便群众考虑不多，难以实现全行业的宏观管理。
   
　　(2)医院分级管理的政策导向和大型设备管理失控，促使城市医院争先购买设备、建新楼、开展新服务，而这些新增的服务和设施又进一步刺激了无效需求的增加，造成了资源的浪费。
   
　　(3)我国尚未建立完善的医疗保障制度，定点医院都在大医院，缺乏引导需求向社区分流的机制，同时，医疗保障制度也缺乏对卫生服务供需双方行为的规范，直接造成卫生资源的浪费。

　　3  城市医疗资源调整的理论模型

　　3.1  城市医疗资源配置的逻辑框架
      
　　城市医疗资源配置系统是由城市医疗系统层次(宏观、中观与微观层面)、城市医疗资源类别(机构、床位、人力、设备、经费)与配置指标(总量与结构)共同形成的复杂矩阵。宏观层面指城市医疗资源总量配置，总量分城市医疗资源总量与各类别资源总量，是以整个城市人群的医疗卫生服务需要水平为依据的指导性标准；中观层面包括区域水平医疗资源配置，包括组成区域医疗资源配置系统的各个层次结构，主要有区域医疗中心、中小医院及社区卫生服务中心；微观层面包括各分系统(门诊、住院、康复等)的功能和各资源类别(机构、床位、人力、设备、经费等)比例关系与优化配置决策过程。

　　3.2  城市医疗资源调整与重组的功能定位 
   
　　以确立城市医疗机构与社区卫生服务机构的结构比例为核心，将目前城市医疗资源以医院为主体的“倒三角型”医疗卫生服务体系转化为医疗中心与社区卫生服务中心互补的“哑铃型”医疗卫生服务体系(见图1)，依据各分系统功能与相互关系，定位新型城市医疗资源配置系统功能。其中，医疗中心应建成能够代表区域临床技术水平的、与国际接轨的、具有技术辐射作用的现代化大型综合性医疗机构，主要负责诊治疑难杂症、涉外医疗、临床教学科研、新技术成果推广、建设重点学科，形成区域医教研技术指导中心，向区域内居民及区域外患者提供高水平的医疗服务；同时，还应承担对中小医院、社区卫生服务中心的转诊会诊任务。中小医院主要承担常见病、多发病的诊疗工作和上级转诊的术后、慢性病恢复期病人的康复任务，并负责指导社区卫生服务中心的业务工作。社区卫生服务中心主要负责管辖社区内医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务等工作。

　　图1  城市医疗资源调整与重组模式（略）

　　4  城市医疗资源调整与重组的方法和作用
   
　　城市医疗资源的调整与重组，应实行政府宏观调控与市场微观配置相结合，加快部分医疗资源向社区转移，完善临床医疗中心和社区卫生服务中心的资源配置比例，这样才能实现技术互补、利益共享，逐步改变城市医疗资源配置和布局不合理的局面，更好地促进各级医院的社会效益和经济效益，使城市医疗资源实现合理组合，发挥佳效益。

　　4.1  建立临床医疗中心，实现技术辐射和双向转诊
   
　　以城市大型综合医院为核心，以资本和技术为纽带，采取改组、联合、兼并等形式，打破地区界限，组建一个能够代表区域高水平的、具有技术辐射作用的现代化临床医疗中心。在向区域内居民及区域外患者提供高水平医疗服务的同时，还应接受下级医院转诊的疑难危重病人，对处于康复期及慢性病患者要及时向中小医院转诊。

　　4.2  重新定位中小医院，做好职能转化
   
　　目前我国城市中小医院正处于“夹缝生存”的境况，对中小医院的功能定位,是城市医疗资源调整的一个核心问题。中小医院要积极转变服务功能、更新服务项目、拓展服务领域，并逐步向某些专病专科领域发展。在进行常见病、多发病诊疗工作的同时，完成上级转诊的术后、慢性病恢复期病人的康复任务，并负责指导社区卫生服务中心的业务工作，做好临床医疗中心与社区卫生服务中心的衔接工作。

　　4.3  发展社区卫生服务中心，引导城市医疗资源从上层向基层流动
   
　　对部分一、二级医院可按社区卫生服务的要求进行结构与功能改造，同时允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构，从而形成社区卫生服务中心，引导城市医疗资源从上层流向基层社区，变“倒三角”为“正三角”，增强社区卫生服务的供给能力，使城市医疗资源与人民群众的卫生服务需要与需求相对应。

　　5  城市医疗资源调整中应注意的问题

　　5.1  正确处理3种关系
   
　　一是政府调控与市场机制的关系，在适应市场经济调整过程初期，政府应当发挥主体作用，统筹对城市医疗资源的调整；二是软件与硬件的关系，强化城市医疗资源要素结构的调整，必须把人才建设、信息建设、硬件建设统一于城市卫生事业发展中，建立合理的要素结构；三是近期与远期的关系，也就是正确处理现实需要与将来需要的关系问题，从而对整个城市医疗资源结构、发展规模及发展速度进行合理规划。

　　5.2  大型医疗设备的配置
   
　　随着卫生事业的迅速发展，许多昂贵的大型医疗仪器设备都不断装备到各级医院，这对提高临床诊疗水平起到了重要的作用。但从社会对这类设备的总体需求来看，应当按照区域内总人口数、年疾病总发病率、年就诊检查人数等相关指标来确定相应的配备数量，以免造成不必要的资源闲置和浪费。

　　5.3  不同临床学科的设置与分布
   
　　在一个地区的各个医疗机构中，如何合理地设置不同的临床学科，既能满足人民群众的就医需求，又能达到资源共享，是一个复杂的问题。各个医院中的不同学科，应严格按照区域卫生规划的要求进行，尤其是需要装备昂贵器械设备的学科设置，应当有一个统一的规划，可以根据当地的人口总数，结合各种疾病的发病率和年就诊治疗人数及病人的分流情况，制定出与实际需求相符的学科设置数量，并合理分布设置到相应的医疗机构中。

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作者：易红 胡祖斌 彭想 夏磊 陈敏

作者单位：湖北省妇幼保健院，湖北 武汉，430070 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉， 430030