AO微型螺钉治疗成人MasonII型桡骨头骨折

　　 作者：孟显举，吕尚军，段喜颜 作者单位：河南省南阳市骨科医院(南阳473000)

　　【摘要】目的 探讨切开复位AO微型螺钉内固定治疗成人Mason II型桡骨头骨折的方法和临床疗效，为临床治疗此类骨折提供参考。方法 对24例MasonII型桡骨头骨折患者，行切开复位AO微型螺钉内固定，早期功能锻炼;进行临床随访后，按照Broberg和Morrey的评定标准对肘关节功能评分[1]。结果 全部病例获得随访，随访时间13～42个月，平均21个月。采用肘关节功能评分标准：平均为92.3分，极好13例，好10例，一般1例，优良率为95.8%。结论 采用AO微型螺钉内固定治疗Mason II型桡骨头骨折，具有复位满意，固定可靠，方法简单，利于早期进行功能锻炼等优点，是一种较为理想的方法。
　　【关键词】Mason II型桡骨头骨折;AO微型螺钉;中西医结合疗法
　　桡骨头骨折在临床上较为多见，大约占全身骨折的1%，约占肘部骨折17%～19%[2]。对Mason I型桡骨头骨折普遍保守治疗，其结果及预后良好;但对于Mason II型桡骨头骨折的治疗和处理方法仍存在争议，各家观点不统一。收集我院2003年9月至2008年11月Mason II型桡骨头骨折的病例，对24例切开复位AO微型螺钉内固定的患者进行随访，对随访结果进行回顾性分析，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组24例，男15例，女9例，年龄19～48岁，平均年龄29.2岁;所有患者标准肘关节正侧位片确定为Mason II型桡骨头骨折，均为闭合性损伤，无桡神经深支损伤症状;24例均行微型螺钉内固定术，受伤至手术时间平均3d(1～6d);合并其它损伤9例，其中尺骨冠状突骨折1例，鹰嘴骨折2例，内侧副韧带损伤6例。
　　1.2 手术方法 手术采用臂丛神经阻滞麻醉，平卧位，将肘关节中度屈曲，前臂旋前位置于胸前，驱血后上气囊止血带。从肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，切开部分旋后肌及环状韧带，必需注意桡神经深支，因为该神经位于旋后肌内贴近桡骨颈。清除血肿，去除夹在骨折块及关节间的软骨片，充分显露桡骨头及桡骨颈。用手外科精细的复位钳或细克氏针推挤使骨折复位，并临时固定。受压下陷的部位必需复位，造成的骨缺损从临近上髁部位取松质骨移植填充。根据骨折移位情况，从不同的面和不同的水平以1～3枚直径为1.5mm或2.0mmAO微型钛螺钉固定使骨折稳定。螺钉帽必须埋于关节软骨层以下，钉尾避免穿透对面，避免进入桡骨头凹面。检查骨折稳定和旋转自如后，修复环状韧带，置橡皮引流条，依次缝合。术中有合并尺骨冠状突骨折及鹰嘴骨折的采用螺钉内固定，内侧副韧带损伤均用1号可吸收线修补。
　　1.3 术后处理 术后17例由于内固定牢固未用石膏外固定，三角巾悬吊，3d后开始前臂旋转功能锻炼，3周后行肘关节伸屈功能锻炼;术后7例屈曲中立位背侧石膏托外固定并于此位置开始功能活动，3周后去除外固定，所有病例均用舒筋活络中药局部熏洗，以促进功能恢复。24例手术患者，骨折愈合后，微型钛螺钉均未取出。
　　2 结果

　　2.1 疗效评价 临床评价根据患肘关节的活动度、疼痛、稳定性和肌力的情况，按照Broberg和Morrey的评定标准对肘关节进行功能评分，满分为100分，95～100分为极好，80～94分为好，60～79分为一般，0～59分为差。随访病例均由同一医生进行，使用同一测量器。术后定期摄肘关节正侧位X线片，观察骨折位置及愈合情况。
　　2.2 临床疗效 全部病例获得随访，随访时间13～42个月，平均21个月。按Broberg和Morrey肘关节评分为73～100分，平均为92.3分;其中极好13例，好10例，一般1例，优良率为95.8%。遗有轻度疼痛3例，占12.5%;肌力下降者5例，占20.8%;无肘关节不稳。术后X线片示：解剖复位19例，3例骨折位移小于2mm，2例关节面塌陷小于2mm。术后3～4周X线示骨折线模糊，6～8周骨折线基本消失，10～12周骨折完全愈合。术后无桡神经深支损伤，无切口感染，无骨折再移位发生，未见骨性关节炎、骨化性肌炎、桡骨头缺血坏死、骨折不愈合及螺钉松动现象。
　　3 讨论

　　3.1 桡骨头骨折的分型及治疗方法 根据改良的Mason分型法，桡骨头骨折分为四型[3]：Ⅰ型为桡骨头或颈骨折，无或微小移位(骨折关节内移位<2 mm);Ⅱ型为桡骨头或颈骨折，移位>2mm;Ⅲ型为桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折，骨折多不可修复。伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的Ⅲ型骨折可称为MasonJohnston Ⅳ型。
　　一般认为Ⅰ型很少需要手术治疗;II型桡骨头骨折的治疗存在不同看法，应从X光片仔细分析病情，如果有手术适应证不要放弃，针对孤立性大块移位骨折，无严重粉碎，可采取切形开复位内固定术[4]。无机械性阻挡，对肘部要求较低者，可行保守治疗，后期功能障碍及疼痛严重者，有时可考虑桡骨头切除;有机械性阻挡，对肘部功能要求较高者，应切开复位内固定，要求较低者，可考虑采取挠骨头切除;合并前臂骨间韧带损伤，尽可能切开复位内固定，对此若行挠骨头切除，有可能导致有症状的挠骨向近端移位。合并肘关节内侧副韧带撕裂，在内固定的同时修补缝合韧带;内侧副韧带撕裂后，桡骨头是防止外翻不稳定的重要辅助结构。合并肘关节脱位(伴有或不伴有冠状突骨折)，在脱位整复后，行切开复位，同时保护和修补外侧韧带复合体。冠状突的主要部分发生了骨折，则须同时复位固定。需桡骨头切除者，应仔细评估和观察是否有再脱位可能。若对冠状突骨折块进行切除，同时挠骨头也缺如，则可导致慢性和疼痛性肘关节不稳定。Ⅲ型骨折粉碎严重，骨折多不可修复，具有强烈的手术切除指征。如果肘关节稳定性良好，且患者不合并肘关节脱位、内侧副韧带损伤，不属于桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位，也不属于肘部损伤三联征的一部分，则适宜行一期桡骨头切除术。如果勉强实施内固定，因其粉碎严重，内固定可能欠牢固，容易发生术后二次移位，导致内固定失效;为了弥补内固定的不稳，长时间石膏外固定容易导致肘关节僵硬，功能障碍。另外，粉碎骨折复位固定困难，手术时间延长，会加重肘关节软组织损伤并增加感染机会。有时内固定物体积过大反而成为影响桡骨头旋转的新的阻碍。Ⅳ型治疗应首先将肘关节复位，在依照治疗Ⅲ型骨折的方法进行治疗。
　　桡骨头切除术后，短期疗效满意，长期多伴有并发症，如腕及前臂疼痛、肘外翻畸形、退行性骨关节病、肌力减弱、尺神经综合症等。因此，应尽量切开复位内固定，保留桡骨头，以维持近端桡尺关节及肱桡关节的稳定性。对粉碎严重，确无法保留，功能要求较高者，可考虑行人工桡骨头置换术，近来不少学者在积极开展此项手术[5]。
　　3.2 AO微型螺钉内固定的优点及注意事项 骨折复位后，AO微型螺钉可以从不同的面不同的水平对多骨折块进行内固定，螺钉产生的压力很大，并且在骨折内部起作用，其结果是造成或多或少的骨折面的均衡加压，可大程度地恢复关节面的完整，保持骨折的稳定，维持其正常的三维立体形态;螺钉帽埋入关节软骨内，不影响关节面的平滑和旋转功能;型号全;费用低;钛质螺钉组织兼容性好，可长期留于体内不必取出;体积小，一般不会阻碍关节的活动;手术创伤相对较少。由于固定牢固，可以早期进行功能锻炼。
　　术前常规拍摄X光片、CT扫描，全面评估骨折的范围、骨块的大小及移位和粉碎程度;判断有无前臂骨间韧带损伤，肘关节内侧副韧带撕裂及肘后脱位等合并损伤，确定治疗方案。手术常规采用肘外侧入路，该入路不显露桡神经深支，术中应保持屈肘前臂旋前位，使桡神经深支内移，防止牵拉损伤，切口运端与肱桡关节距离不超过3.5cm，以防直接切断。如果肘外侧入路不能很好显露和固定骨折块，必要时可采用前侧入路。术中尽量减少环状韧带的损伤，若有损伤应在术后修复。桡骨头应精确复位，受压下陷的部位，复位后造成的骨缺损必需填充。根据骨折部位及移位情况，灵活固定，不必拘泥于“安全区”，以确保牢固内固定。钉尾和钉头必需分别埋于软骨层下和皮质骨内，以不防碍关节活动为度。桡骨头属于松质骨，操作中宜选用自攻型AO微型螺钉内固定，只钻孔不用丝锥攻丝，以增加螺钉对骨折块的把持力。合并有肘内侧副韧带撕裂、尺骨冠突骨折，应先从内侧切口，在修复韧带、固定冠突骨折块后，再固定桡骨头。术后石膏外固定3～4周，以期降低骨折部位所承载的负荷，并于此位置开始功能活动。外固定去除后，主动和被动相结合进行功能锻炼。
　　3.3 治疗体会 成人Mason II型桡骨头骨折应切开复位内固定术，注意微创技术，在解剖复位的同时，合理使用AO微型螺钉，能够获得牢固的内固定，便于早期功能锻炼。术中既要重视桡骨头的复位固定，又要重视合并症的处理，立求得到大的肌力恢复以及良好的关节功能恢复。总之，AO微型螺钉内固定是治疗成人Mason II型桡骨头骨折的理想方法之一。
　　【参考文献】
　　[1] Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head of the fracture[J]. J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

　　[2] Morrey BF, Radial head fracture[M]. /Morrey BF: The elbow and its disorders.2nd ed.Philadelphia:WB Saunder,2000:341-364.

　　[3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M]. 9版.济南:山东科学技术出版社,1998: 2272,2274,1368.

　　[4] 林志国,兰雁,李存佳.交叉克氏针加丝线内固定治疗桡骨小头骨折[J].中医正骨,2006,18(1):47.

　　[5] 章慧斌,郑慷,沈延东.人工桡骨小头置换治疗桡骨头骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):549.