膀胱内翻性乳头状瘤误诊为膀胱癌1例

        临床上脾外伤较为常见，对此疾患的治疗方法多为脾脏切除术，手术创伤大、恢复时问长等因素严重降低了患者的生活质量。随着人们对脾脏免疫功能研究的日益深入，目前认为对治疗脾外伤应大限度地保留脾组织蹦期保留脾的功能。超声引导下经皮微波凝固治疗(percutaneous microwave coagulaon treatment，PMCT)在临床上的应用日渐广泛，而 在脾外伤治疗中的应用尚处在起步阶段。本实验旨在探索PMCT治疗Ⅱ级脾外伤的可行性及有效性。

资料与方法

        1．一般资料

        (1)实验动物小香猪16只，体质量20-25kg/只，雌雄不限，由上海交通大学动物实验中心 提供。

        (2)实验仪器1）微波仪南京康友微波能应用研究所研制的KY-2000型微波治疗仪，频率24-50 MHz和冷循环微波针。       
        2）彩色超声仪 ALOKA-al0超声诊断仪探头频率3 5-5. 0 MHZ。 
        2.研究方法
16只小香猪在开腹直视下采用手术刀片切割脾脏，建立Ⅱ级脾外伤模型，随机分为治疗组和对照组，每组8只。治疗组采用冷循环微波对脾外伤灶进行消融治疗，治疗功率、时间参数选用SO W/600s，其中6只在超声引导下治疗，

        2.只在开腹直视下治疗。对照组不做治疗。术后观察6h，解剖及病理检查进行疗效评估。

        3.标本的处理 将标本沿微波针道纵向剖开，观察及测量凝固区形状和大小，数码相机拍照；随后将标本用10%甲醛溶液固定，石蜡包埋后HE染色行病理组织学检查并拍照。

        结 果

        超声检查可清晰显示脾外伤后出血、脾周血肿及微波消融治疗情况（图1）。微波治疗组凝固止血效果确切，凝固灶呈椭球体。80 W/600s组凝固灶长径(5. 86±0.24) cm，宽径(2 47土0 17) cm;微波治疗组术后观察6h，腹腔游离液体未见增多，体征平稳。对照组脾周血肿逐渐增大伴腹腔游离液体不断增多，休克逐渐加重。 

        1. 微波消融术中及术后超声检查情况 可显示微渡消融中和消融后消融灶的大小及回声。微波消融过程中声像图表现为以微波电极为中心问外逐渐扩大的强回声区，这是由于组织受热产生微气泡所致。治疗后20-40 min，微气泡逐渐消散，治疗区呈现沿微波电极针道的条状强回声，周边为较宽的低回声区，其外周环绕较薄的更低回声带，宽约3～5 mm。整个作用区外形呈椭圆形。CDFI于完全 性坏死的凝固区内未探及血流信号。 2组织病理学检查 (l)大体标本正常脾脏外观呈鲜红色。微波消融后即刻，辐射区颜色变暗，由于脾脏厚度相对较薄的原因，微波消融区一般贯穿整个脾脏厚度，消融区脾表面塌陷、皱缩，可见棕黄色的凝固区，部分于消融区中心可见黑色碳化区。消融区的周边可见较宽的充血带(4-5 mm)，部分消融区周围可见暗红色不规则的梗死区。切开标本，可见中心的针道周围碳化，宽1-4 mm，长25-35 mm．碳化区周围可见小筛}L样结构。 (2)光镜检查消融后中心空腔无组织结构区为针道，紧邻其周围可见部分空泡样变的坏死组织，凝固区可见细胞肿胀，但大部分细胞轮廓结构尚存。凝固区内可见小动脉、小静脉壁明显增厚，管腔部分或全部闭塞，内有血栓形成。凝固区内有大直径约lmm的小动脉被完全凝固。脾小梁部分断裂，作用区内仍可见散在的相对正常的白髓结构（图2）。 

        脾脏为富含血窦的松脆器官，文献报道，即使细针穿刺恬检其出血的发生率也达5 2%。尽管近年来自动弹射活检技术的普及应用和在脾脏采用细针活检件有效地降低了并发症的发生率，但目前国内外对脾脏穿刺和各种介入性操作仍持十分慎重的态度。 临床上快速、及时、有效控制脾外伤的活动性出血对抢救患者生命意义重大。手术对相对重型Ⅲ、Ⅳ级脾外伤止血效果显著，而对于相对轻型Ⅱ级脾外伤止血，其利弊尚难定论。随着创伤急救理念的进步，“外伤控制(damage control)”理念逐渐被人们所接受，创伤止血在脾外伤治疗中逐渐被人们所重视，常用方法为选择性脾动脉栓塞术，它是一项重要的微创介人控制脾外伤活动性出血的技术，但其具有操作复杂、费时、患者及术者均会受到放射性照射、不适合野外救治等缺点。微波消融具有升温速度快、热效率高、热场稳定可调控、良好的止血效果及凝血管能力强等特点。”，因而在脾组织消融中具有一定的优势，并成为脾脏疾病中极有前景的微创治疗方法。 　　

        脾组织外伤后，血液自破口不断涌出．在微波消融作用下破口旁的脾组织发生凝固性坏死．局部的血液也发生凝固，该区的液性成分不断减少，组织硬度提高，一方面阻断了脾活动性出血的来源；另一方面凝固灶初期的膨胀作用对破口起到一定的挤压作用，减慢了活动性出血。同时，微波产生的局部热作用使自破口流出的血液产生大量气泡，涌出的血液逐渐变黏稠，新的活动性出血将黏稠的血液向外推或覆盖于其上，自身也逐渐发生同样的变化，并逐渐形成厚薄不一的凝血膜，覆盖于脾凝固灶厦周围正常脾组织的表面（图3），有利于增强微波消融凝固止血的效果。 

        本研究结果证实，狰蕾耳鬣洼篚有效控制Ⅱ级脾外伤的活动性出血。同时发理超声声像图上中心的强回声为高温造成的组织蕞化、气化及含有微孔的凝固区，其紧邻的周边低回声区与组织凝固性坏死区相对应，外周环绕较薄的更氍耳声昔崩与充血带相对应。

        结 论

        微波消融治疗脾脏的研究和应用目前尚处于起步阶段．本研究通过观察冷循环微波对猪脾的消融作用．可以认为微波消融治疗Ⅱ级脾破裂是可行和有效的，为临床脾破裂的微渡消融治疗提供了初步的技术参考依据；微波消融后特殊的影像学和病理学改变，可作为将来临床上应用微波消融后疗效观察和随访的重要指标。